医疗安全生产自查整改报告

医疗安全生产自查整改报告近期，为切实保障医疗服务安全有序开展、防范安全生产隐患，我院依据《医疗机构安全生产管理办法》及上级主管部门工作部署，全面开展医疗安全生产自查整改工作。现将自查整改情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查覆盖全院各临床、医技、行政后勤科室，围绕医疗质量安全、安全生产（消防、特种设备、电气安全等）、药品器械管理、医院感染防控、应急管理等重点领域，通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，对安全生产各环节进行细致排查。二、自查发现的主要问题（一）医疗质量管理核心制度执行不严谨：个别科室交接班记录内容简略，疑难病例会诊申请存在延迟（平均延迟2-3小时）；部分年轻医师对“危急值报告流程”描述不清晰。病历书写规范性不足：少数病历病程记录不及时（如术后24小时内未完成首次病程记录），辅助检查结果分析与诊疗措施关联性不足。（二）安全生产管理1.消防安全：住院部某楼层消防通道临时堆放医疗耗材，影响紧急疏散；部分灭火器压力表显示压力不足，消防设施维护记录存在缺漏（近3个月仅记录2次）。2.特种设备与电气安全：灭菌器维护周期延迟5天（规范要求每15天维护1次）；门诊楼某区域电气线路老化、绝缘层破损，存在漏电隐患。3.医疗设备安全：急诊抢救室一台除颤仪电池续航不足（仅支持连续使用30分钟）；部分科室设备使用登记不完整，未记录日常维护情况。（三）药品与器械管理1.药品管理：药房胰岛素冰箱温湿度曾短暂超标（温度波动至8℃，超出2-8℃范围），未及时发现；部分近效期药品（距有效期不足3个月）未设置醒目警示标识。2.器械管理：供应室个别手术器械清洗后残留血迹，灭菌参数记录存在笔误；一次性耗材使用后未按规范分类处置，混放现象偶有发生。（四）医院感染防控手卫生依从性待提升：部分医护人员接触患者前后未规范执行七步洗手法，手消毒剂开启后未标注启用时间。消毒频次与培训不足：病区物体表面消毒（如床头柜、门把手）每周仅2次（规范要求每日至少1次）；近半年仅开展2次院感培训，新入职人员未覆盖，部分医护人员对“多重耐药菌防控措施”掌握不熟练。（五）应急管理预案熟悉度不足：检验科3名工作人员中2人对“突然停电应急预案”流程回答有误。演练参与率低：上年度应急演练参与率为78%，未达“全员参与”要求；某病区急救箱内肾上腺素效期临近（剩余1个月），未及时更换。三、整改措施及落实情况针对自查问题，我院成立以院长为组长的整改小组，明确责任科室、整改时限，逐项推进整改：（一）医疗质量管理整改医务科牵头，7月15日前完成“核心医疗制度专项培训”，结合典型案例讲解交接班、会诊、危急值报告等制度要点；建立“病历质量周督查”机制，质控医师每周抽查20份病历，对不规范病历立即反馈整改，每月通报结果；对年轻医师开展“一对一”带教，由高年资医师指导病历书写与制度执行，为期1个月。（二）安全生产管理整改1.消防安全：后勤科当日清理消防通道杂物，设置“消防通道严禁占用”警示标识；安保科2日内完成灭火器充装、压力检测，完善《消防设施维护台账》，实行“每日一查、每周一报”；联系专业电气公司，7月20日前完成老化线路更换，同步开展全院电气安全隐患排查。2.特种设备与医疗设备：设备科重新制定《特种设备维护计划》，灭菌器维护周期调整为“每15天一次”，逾期自动触发预警；急诊除颤仪电池3日内更换，要求各科室每周检查设备备用状态，填写《设备使用与维护登记表》，设备科每月抽查。（三）药品与器械管理整改1.药品管理：设备科校准胰岛素冰箱温度传感器，药房实行“每小时温湿度巡查+电子监控”双管理，异常情况自动报警；对近效期药品设置“红色警示标签”，建立《近效期药品周盘点表》，由药师每日核查，优先调配使用。2.器械管理：供应室优化清洗流程，增加“带光源放大镜检查”环节，确保器械无残留；灭菌参数记录由双人核对，避免笔误；感控科联合护理部，7月10日前开展“一次性耗材分类处置”培训，现场督导科室执行情况，将处置合规性纳入绩效考核。（四）医院感染防控整改感控科制作《手卫生流程图》《物体表面消毒指南》张贴于各科室，每日现场督导手卫生执行，对依从性差的人员进行约谈；病区物体表面消毒频次调整为“每日2次”，护理部每日抽查消毒记录，与绩效挂钩；制定《院感培训计划》，每月开展1次专题培训（含新入职人员），内容涵盖手卫生、多重耐药菌防控等，培训后现场考核，通过率需达100%。（五）应急管理整改护理部组织各科室7月18日前完成应急预案学习，采用“情景模拟+笔试”方式考核，确保全员掌握流程；每季度开展1次“多科室联合应急演练”（如停电、火灾），要求参与率≥90%，演练后复盘总结，优化预案；药剂科3日内更换临近效期的急救药品，建立《应急物资动态管理台账》，每月盘点，确保物资充足、效期合规。四、整改成效截至目前，各项整改措施已取得阶段性成效：医疗质量：交接班记录完整率提升至98%，会诊及时率100%；病历质控问题整改完成率达95%。安全生产：消防通道畅通，灭火器全部正常，电气线路整改完毕；特种设备维护按时执行，医疗设备备用状态良好。药品器械：胰岛素冰箱温湿度监测稳定在2-8℃，近效期药品管理规范；器械清洗合格率、灭菌记录准确率均达100%。院感防控：手卫生依从性从72%提升至95%，物体表面消毒频次达标；院感培训考核通过率100%，新入职人员全部覆盖。应急管理：科室应急预案考核通过率98%，应急演练参与率提升至90%；急救药品、物资储备充足，效期合规。五、下一步工作计划1.建立长效机制：将安全生产自查纳入“每月行政大查房”，形成“自查-整改-复查”闭环管理；2.强化培训与演练：每季度开展不同主题的医疗安全、安全生产培训，每半年组织1次“全流程应急演练”；3.推进信息化建设：上线“医疗质量在线督查系统”“药品温湿度远程监控平台”，实现隐患实时预警、整