神经系统疾病护理案例解析

神经系统疾病护理案例解析一、案例背景患者张×，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物。入院时意识清楚，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，右侧肢体肌力2级（近端可轻微收缩，远端无活动），左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性；洼田饮水试验3级（饮30ml温水时呛咳，分次饮完）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8分。头颅MRI提示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，诊断为“急性缺血性脑卒中”，予以溶栓、抗血小板聚集等治疗后转入神经科病房。二、护理评估（一）生理状态评估1.神经系统功能：右侧肢体运动功能障碍（肌力2级），言语欠清晰（Broca失语倾向），吞咽反射延迟伴呛咳（洼田3级），右侧肢体深、浅感觉减退。2.并发症风险：压疮风险：Braden评分12分（感知能力3分、活动能力2分、移动能力2分、潮湿2分、营养2分、摩擦力/剪切力1分），提示高风险；深静脉血栓（DVT）风险：D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5mg/L），卧床期间下肢肌肉松弛，血流缓慢；肺部感染风险：患者存在吞咽呛咳，呼吸道分泌物易误吸。（二）心理状态评估患者因突发疾病、肢体功能障碍，表现出明显焦虑：主诉“担心一辈子瘫在床上”，夜间入睡困难，频繁询问“能不能治好”；家属因缺乏护理经验，情绪紧张，护理配合度初期较低。（三）社会支持评估患者家庭经济一般，主要照顾者为配偶（退休），对脑卒中康复知识了解甚少，需指导居家护理技能；社区医疗资源有限，出院后康复延续性存在挑战。三、护理问题与对应措施（一）躯体活动障碍与脑缺血致肢体运动功能受损有关护理措施：1.良肢位摆放：急性期（发病1周内）每2小时更换体位，仰卧位时患侧肩关节垫枕防止后缩，肘关节微屈，腕关节背伸，手指伸展；健侧卧位时患侧上肢前伸，下肢屈髋屈膝置于枕上，避免肢体受压。2.关节被动运动：每日2次，由近端到远端活动关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动5-10次，动作轻柔，避免牵拉（如肩关节外展≤90°，防止脱臼）。3.主动运动指导：病情稳定后（发病72小时后），协助患者进行床上翻身、桥式运动（双下肢屈曲，抬臀离床），逐步过渡到床边坐起、站立训练（需康复师评估后进行），佩戴踝足矫形器预防足下垂。（二）吞咽障碍与脑神经受损致吞咽反射延迟有关护理措施：1.吞咽功能训练：基础训练：冰棉签刺激软腭、舌根、咽后壁，每日3次，每次10下，增强吞咽反射；指导舌肌运动（伸舌、顶腮、左右摆舌），每日3组，每组10次。进食管理：调整食物形态为糊状（如菜泥、米糊），避免稀水、固体食物；进食时取半卧位，颈部前屈，指导“空吞咽-吞咽食物-再空吞咽”的顺序，每次进食量≤5ml，观察有无呛咳。2.营养支持：入院48小时内吞咽评估为3级，予鼻胃管肠内营养（瑞代营养液），保证每日热量1500kcal，监测白蛋白、血红蛋白水平，预防营养不良。（三）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关护理措施：1.减压护理：使用气垫床，骨突处（骶尾部、足跟、肘部）贴减压泡沫敷料；每2小时轴线翻身，翻身时避免拖拽，保持床单平整干燥。2.皮肤管理：每日温水擦拭皮肤，尤其会阴部、背部；指导家属观察皮肤颜色、温度，出现发红及时予减压、按摩（避开发红区域）。3.营养支持：鼓励患者经口进食高蛋白食物（如鸡蛋、鱼肉），肠内营养患者保证蛋白质摄入量1.2g/kg·d，促进皮肤修复。（四）焦虑/抑郁与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关护理措施：1.心理支持：每日晨间护理时与患者沟通，采用共情式倾听（如“您现在的担心我能理解，很多患者通过康复训练都能逐步恢复”），介绍同病区康复效果较好的案例，增强信心。2.家属协同：组织家属参与护理查房，讲解疾病转归规律（如脑卒中康复“黄金期”为发病后3-6个月），指导家属用正向语言鼓励患者（如“今天您的右手能抬得更高了！”）。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松（从足部到面部依次紧绷-放松肌肉），每日2次，每次15分钟，改善睡眠质量。（五）知识缺乏与缺乏脑卒中康复及自我管理知识有关护理措施：1.疾病教育：采用图文手册+视频演示，讲解脑卒中危险因素（高血压、高血脂、吸烟），指导家属协助监测血压（目标＜140/90mmHg），监督患者规律服用阿司匹林、阿托伐他汀。2.康复指导：出院前1天，演示家庭康复操（如患侧肢体按摩、关节活动、坐站转移），发放康复日志，指导家属记录每日训练次数、肌力变化。3.随访计划：建立微信随访群，出院后1周、1月、3月推送康复科普，每月电话随访，解答护理疑问，评估康复效果。四、护理效果评价躯体功能：住院14天后，右侧肢体肌力提升至3级（可抗重力抬离床面），可在辅助下完成床边坐起、站立（每次持续1-2分钟）；洼田饮水试验改善为2级（饮30ml温水无呛咳，1次饮完），可经口进食糊状食物。皮肤状态：Braden评分提升至15分，住院期间无压疮发生，皮肤完整、无破损。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练，家属护理操作熟练度提升（如正确翻身、鼻饲护理）。知识掌握：出院前问卷显示，患者及家属对脑卒中二级预防、家庭康复方法的掌握率达90%，可独立完成基础康复训练。五、案例反思与护理启示1.早期康复介入的必要性：脑卒中后48小时内启动良肢位摆放、被动运动，可有效预防关节挛缩、肌肉萎缩，为后期功能恢复奠定基础。本案例中，早期康复介入使患者肌力恢复速度较传统护理提前3-5天。2.多学科协作的价值：联合康复科（制定个性化训练计划）、营养科（调整肠内营养方案）、心理科（评估焦虑程度），可解决单一护理难以覆盖的复杂问题（如吞咽障碍伴营养不良）。3.家属教育的核心作用：家属是出院后康复的主要执行者，通过“理论讲解+实操演