医院急诊病历书写注意要点全集

医院急诊病历书写注意要点全集急诊病历作为急诊医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗纠纷处置、法律责任判定的关键凭证。由于急诊患者病情急、变化快、诊疗时效性强，其病历书写需兼顾及时性、准确性、完整性与法律合规性，以下从核心原则、特殊要素、场景要点、错误规避及质量把控五个维度展开阐述。一、急诊病历书写的核心原则（一）及时性：与“时间窗”赛跑的记录要求急诊病历需在患者就诊后即刻启动记录，首诊病历（含主诉、现病史、查体、初步诊断、处理意见）应于就诊后30分钟内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记（因抢救时需全力投入操作，允许事后完善，但需标注“补记”及实际抢救时间线）；死亡病例讨论记录需在患者死亡后一周内完成。时间记录需精确到分钟（如“____17:22患者突发意识丧失”），尤其涉及溶栓、取栓、中毒洗胃等“时间依赖性”治疗时，发病至就诊时间、治疗启动时间需清晰标注（如“患者自述胸痛3小时，于17:10到达急诊，17:15完成心电图提示广泛前壁心梗，17:20启动溶栓”）。（二）准确性：用“医学语言”还原事实1.症状描述：避免模糊表述，需精准刻画特征。例如：胸痛：需记录“压榨性、向左肩放射、持续20分钟不缓解”（而非“胸口痛”）；腹痛：需注明“右上腹持续性钝痛，进食油腻后加重，伴恶心呕吐”（而非“肚子痛”）。2.体征记录：需量化、定位。例如：“BP80/50mmHg，心率120次/分，双肺底可闻及湿啰音，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）”（而非“血压低、心跳快、肚子压痛”）。3.辅助检查：需记录关键结果及时间，如“____17:30血常规：WBC15×10⁹/L，NEUT%90%；17:35心电图：V1-V4ST段抬高0.3mV”。（三）完整性：“已知信息”的全面捕捉急诊患者常因意识不清、病情危急无法自述病史，需主动询问陪同人员（家属、目击者），并记录信息来源（如“病史由患者妻子代诉，可靠程度：高”）。需涵盖：既往史：尤其心脑血管病、糖尿病、过敏史（如“既往高血压病史5年，规律服用氨氯地平，青霉素过敏史（+）”）；现病史：需包含诱因（如“饱餐后突发腹痛”“车祸伤后30分钟”）、演变过程（如“胸痛由隐痛转为剧痛”）；诊疗经过：外院已做的检查、用药（如“外院予硝酸甘油含服，症状未缓解”）。（四）客观性：“记录事实”而非“主观推断”病历中需区分“观察到的现象”与“初步诊断”。例如：错误：“患者心梗，予溶栓治疗”（未确诊即下结论）；正确：“患者诉胸痛2小时，心电图提示广泛前壁ST段抬高，考虑急性ST段抬高型心梗，予阿替普酶溶栓治疗”。二、急诊病历的特殊要素（一）病情严重程度评估需记录生命体征、意识状态、疼痛评分等核心指标，作为急诊分级（如“濒危、危重、急症、非急症”）的依据。例如：“患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼2+语言3+运动3），呼吸频率30次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），疼痛数字评分（NRS）7分（剧痛），判定为‘危重’级患者。”（二）抢救记录的“时间线”逻辑抢救记录需以时间为轴，清晰呈现“操作-用药-病情变化”的关联：时间点：如“18:00患者突发室颤，予电除颤（200J）；18:01恢复窦性心律，心率90次/分；18:02予胺碘酮150mg静推”；口头医嘱：需注明“（口头医嘱，事后补记）”，并记录执行时间、执行者（如“18:05遵口头医嘱予肾上腺素1mg静推（执行者：张XX）”）；多学科参与：需记录参与抢救的人员及角色（如“心内科李XX医师指导溶栓，麻醉科王XX医师协助气管插管”）。（三）急诊留观/转科/出院记录留观记录：需明确“留观原因”（如“诊断未明、病情不稳定”）、“观察要点”（如“每30分钟监测生命体征，观察腹痛是否加重”）；转科记录：需写清“转科原因”（如“急性胰腺炎，需消化科进一步治疗”）、“交接内容”（如“已予生长抑素泵入，生命体征平稳”）；出院记录：需强调“出院医嘱”的可操作性（如“避免剧烈运动，每日监测血压，不适随诊”），并记录“出院时病情”（如“胸痛缓解，心电图ST段回落0.1mV”）。三、不同急诊场景的书写要点（一）创伤患者：“受伤机制”是核心线索需详细记录受伤经过（如“车祸伤，患者为驾驶员，未系安全带，车辆时速约60km/h，撞击护栏后方向盘挤压上腹部”）、受伤部位（如“头面部多处裂伤（最长约5cm），左胸压痛，腹部膨隆”）、合并伤排查（如“四肢活动可，未触及骨擦感；肛门指诊无血迹，初步排除腹腔内出血？”）。（二）急腹症：“腹痛逻辑”需层层拆解需围绕“腹痛”展开：部位+性质：“右上腹持续性钝痛，向右肩放射”（提示胆系疾病）；诱因+缓解因素：“餐后2小时发作，呕吐后稍缓解”（提示胃十二指肠疾病）；伴随症状：“伴寒战高热、黄疸”（提示胆管炎）；既往史：“既往胆囊结石病史3年”（辅助诊断）。（三）心脑血管急症：“时间窗”决定治疗方向急性胸痛：需记录“胸痛部位、性质、持续时间、硝酸甘油效果”，并标注“Door-to-Balloon（门-球时间）”关键节点（如“患者16:00到达急诊，16:05完成心电图，16:10确诊心梗，16:20转入导管室”）；急性卒中：需记录“发病至就诊时间（如‘晨起7:00发现右侧肢体无力，9:00到达急诊’）”，并描述“神经功能缺损症状”（如“右侧肢体肌力2级，言语含糊，右侧巴氏征（+）”）。（四）中毒患者：“毒物细节”决定抢救策略需追问毒物信息（如“误服农药‘敌敌畏’约50ml，1小时前服下”）、中毒途径（口服、吸入、皮肤接触）、中毒表现（如“流涎、多汗、瞳孔针尖样缩小，胆碱酯酶活性30%”）。若信息不详，需记录“家属无法提供毒物名称，患者呕吐物有大蒜味，考虑有机磷中毒可能”。四、常见错误与规避方法（一）时间记录“模糊化”错误：“下午患者就诊，诉胸痛”；规避：精确到分钟（如“____14:35患者因胸痛2小时就诊”），抢救关键时间点（如用药、除颤、插管）需精确到秒（如“18:00:30予电除颤”）。（二）病史采集“片面化”错误：遗漏过敏史，导致用药后过敏；规避：即使患者昏迷，也需向陪同人员确认“有无药物、食物过敏史”“既往重大疾病史”，并记录“病史由家属代诉，已告知需后续完善”。（三）术语使用“口语化”错误：“患者喘不上气”“肚子很痛”；规避：改用医学术语（如“呼吸困难（气促，RR30次/分）”“腹痛（持续性，NRS8分）”）。（四）抢救记录“流水化”错误：“予抢救，患者好转”；规避：按时间线记录具体操作（如“予气管插管（18:00），呼吸机辅助通气（模式：SIMV，参数：FiO₂60%，PEEP5cmH₂O）；18:10心率由30次/分升至100次/分”）。（五）签名补记“遗忘化”错误：抢救后未及时签名，导致病历无效；规避：抢救结束后，参与人员需在6小时内补签姓名及时间（如“张XX____19:00补记”）。五、质量把控与法律风险防范（一）病历修改的“合规性”急诊病历原则上不得涂改，如需修正（如笔误、补充信息），需：用双线划改错误内容（保留原记录可辨）；标注修改时间、修改人（如“患者诉胸痛2小时【原记录为‘1小时’，____14:40张XX修正，因家属补充病史】”）；电子病历需留痕修改过程，禁止“无痕删除”。（二）医患沟通的“书面化”涉及“病危通知”“特殊治疗（如溶栓、手术）”“自动出院”等情况，需：记录沟通时间、对象（如“____15:00与患者家属李XX沟通，告知病情危重，需气管插管，家属表示知情并签字同意”）；若家属拒绝治疗，需记录“家属拒绝气管插管，要求保守治疗，已告知风险，家属签字确认”。（三）病历保存的“安全性”纸质病历：需专人保管，防止