常见内科病例分析题目及解答

常见内科病例分析题目及解答内科疾病的诊断与治疗需结合病史、体征、辅助检查进行综合分析。通过典型病例的拆解，可更清晰地梳理临床思维路径。以下选取呼吸、心血管、消化、内分泌系统的常见病例，从病例呈现、诊断思路到诊疗方案展开解析。一、呼吸系统：社区获得性肺炎合并胸膜炎病例题目男性，65岁，发热、咳嗽伴咳黄痰3天，加重伴胸痛1天。既往慢性支气管炎病史5年。查体：体温39.2℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg；双肺可闻及湿啰音，右下肺为著，伴胸膜摩擦音。血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞88%。胸片示右下肺大片状渗出影，边界不清。病例分析患者老年、有慢性气道病史，急性起病伴高热、黄痰（提示细菌感染），胸痛+胸膜摩擦音（提示胸膜受累），血常规炎症指标显著升高，胸片渗出影（符合肺炎影像学表现）。需从“感染性vs非感染性”“不同病原体感染”“并发症”三个维度鉴别：感染性疾病：需区分细菌（肺炎链球菌、非典型病原体等）、结核（慢性病程、低热盗汗、结核标志物阳性）、真菌（免疫低下人群）；非感染性疾病：肺癌（慢性咳嗽、消瘦、占位性病变）、肺栓塞（突发胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高）需排除；并发症：肺炎合并胸膜炎（胸膜摩擦音、渗出影支持）。解答：诊断与诊疗方案1.诊断社区获得性肺炎（右下肺）合并胸膜炎，慢性支气管炎急性加重。2.鉴别诊断肺结核：多为低热、盗汗，咳嗽持续时间长，结核菌素试验或T-SPOT阳性，胸片多为上叶尖后段浸润影/空洞，与本病例急性高热不符，可查结核抗体、痰找抗酸杆菌鉴别。肺癌：慢性咳嗽伴咯血、消瘦，影像学可见占位或阻塞性肺炎，本病例急性起病、炎症指标高，抗感染后复查胸片/CT可进一步排除。肺栓塞：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊，本病例无咯血、呼吸困难，查D-二聚体可排除。3.治疗原则抗感染：经验性选择β-内酰胺类+大环内酯类（如头孢曲松+阿奇霉素）或喹诺酮类（莫西沙星），根据痰培养+药敏调整；对症治疗：退热（布洛芬/对乙酰氨基酚）、止咳化痰（氨溴索）、解痉平喘（沙丁胺醇雾化，针对慢支基础病）；监测与随访：48-72小时评估疗效（体温、症状、血常规），若无效需考虑耐药菌、合并感染或诊断错误，复查胸片/CT。二、心血管系统：慢性心力衰竭急性加重（射血分数降低型）病例题目女性，70岁，反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。既往高血压病史10年，血压最高160/95mmHg（未规律服药）。查体：颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，心尖部3/6级收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿。BNP850pg/ml，心电图示左室肥厚，心脏超声：左室舒张末径58mm，LVEF45%。病例分析老年女性+高血压病史+慢性心衰史，急性加重时“淤血症状（肺底湿啰音、颈静脉怒张、水肿）+心脏扩大+EF降低”，符合射血分数降低型心衰（HFrEF）。需从“心源性vs肺源性vs其他”鉴别：心源性：高血压性心脏病（左室肥厚、扩大）是常见病因，需排除瓣膜病（超声已提示收缩期杂音，可能为相对性二尖瓣关闭不全）；肺源性：COPD急性加重（慢性咳喘史、气流受限，肺功能可鉴别）；其他：心包积液（超声可排除）、肺栓塞（突发胸痛、D-二聚体升高）。解答：诊断与诊疗方案1.诊断慢性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHAⅣ级），高血压病3级（很高危）。2.鉴别诊断肺部感染：无发热、咳嗽，湿啰音为肺淤血表现，查血常规、降钙素原可排除；COPD急性加重：无慢性咳喘史，肺功能（FEV₁/FVC<70%）可鉴别；心包积液：心脏超声示左室扩大，无心包积液征象，排除。3.治疗原则急性期：半卧位、限盐、记录出入量；静脉利尿剂（呋塞米）减轻容量负荷，硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）扩张血管，必要时正性肌力药物（左西孟旦）；慢性期：ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、螺内酯改善预后，规律服用降压药（如氨氯地平+缬沙坦）控制血压<130/80mmHg；随访：出院后每月复查BNP、体重（体重增加提示液体潴留），每3-6个月复查心脏超声，调整药物剂量。三、消化系统：十二指肠球部溃疡伴上消化道出血病例题目男性，45岁，反复上腹痛3年（空腹痛明显，进食缓解），1天前突发呕血（暗红色，量约500ml）、黑便2次，伴头晕乏力。既往幽门螺杆菌（Hp）感染史（未治疗）。查体：贫血貌，上腹部轻压痛。血常规：Hb85g/L，胃镜示十二指肠球部溃疡（A1期）伴活动性出血。病例分析慢性空腹痛（符合十二指肠溃疡节律）+急性呕血黑便+胃镜确诊溃疡出血，需从“溃疡vs静脉曲张vs胃炎vs肿瘤”鉴别：溃疡出血：节律性腹痛+胃镜溃疡灶，Hp感染是常见诱因；静脉曲张破裂：肝硬化病史+脾大/腹水+鲜红色呕血，本病例无肝硬化；急性糜烂性胃炎：应激/药物/酒精诱因+胃黏膜糜烂，无溃疡灶；胃癌：老年+消瘦+占位性病变，本病例中年、溃疡活动期，病理活检可排除。解答：诊断与诊疗方案1.诊断十二指肠球部溃疡（A1期）伴上消化道出血，幽门螺杆菌感染。2.鉴别诊断食管胃底静脉曲张破裂出血：无肝硬化病史，腹部超声无脾大/腹水，呕血颜色暗红（静脉曲张多为鲜红、量大），查肝功能、腹部超声可排除；急性糜烂出血性胃炎：无应激/药物诱因，胃镜见溃疡灶，排除；胃癌：年龄45岁，慢性溃疡病史，胃镜无占位，必要时病理活检（若溃疡不愈合）。3.治疗原则急救处理：禁食、补液（晶体+胶体）、输血（Hb<70g/L时），监测生命体征；药物治疗：质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg负荷量后8mg/h泵入），生长抑素减少内脏血流；出血停止后（24-72小时）启动Hp根除（铋剂四联：PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素）；内镜/手术：药物无效时，内镜下止血（注射/热凝/夹闭）；仍出血则考虑手术。4.随访溃疡愈合后：继续PPI治疗4-6周，停药4周后复查C13呼气试验确认Hp根除；生活方式：避免NSAIDs、酒精，规律饮食，每年复查胃镜（若溃疡反复发作）。四、内分泌系统：糖尿病酮症酸中毒伴肺部感染病例题目女性，2型糖尿病5年（口服二甲双胍+格列美脲，HbA1c8.5%），3天前受凉后发热、咳嗽，自行停用降糖药，今日恶心、呕吐，呼气烂苹果味，意识模糊。查体：T38.5℃，P115次/分，R30次/分，BP90/65mmHg，脱水貌，深大呼吸，双肺湿啰音。血糖32.5mmol/L，血酮体5.6mmol/L，尿酮（+++），血气：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-15mmol/L；血常规：WBC18.5×10⁹/L，N90%。病例分析2型糖尿病+感染诱因（受凉后发热、白细胞高）+停用降糖药，出现“高血糖+酮症+酸中毒+意识障碍”，符合糖尿病酮症酸中毒（DKA）。需与以下疾病鉴别：高渗高血糖综合征（HHS）：老年2型糖尿病多见，血糖更高（多>33.3mmol/L），血酮正常/轻度，无明显酸中毒；乳酸酸中毒：肝肾功能不全/双胍过量史，血乳酸升高，酮体正常；低血糖昏迷：血糖低，交感兴奋表现（心慌、手抖）。解答：诊断与诊疗方案1.诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA），2型糖尿病，社区获得性肺炎。2.鉴别诊断HHS：本病例血酮5.6mmol/L、pH7.25（酸中毒明显），HHS血酮正常、酸中毒轻，可鉴别；乳酸酸中毒：无肝肾功能不全、双胍过量（自行停药），查乳酸可排除；低血糖昏迷：血糖32.5mmol/L，无低血糖表现，排除。3.治疗原则补液：生理盐水，前2小时输____ml，血糖降至13.9mmol/L时改5%葡萄糖+胰岛素；胰岛素：小剂量持续静滴（0.1U/kg·h），每小时测血糖，使血糖每小时降3.9-6.1mmol/L；补钾：治疗后每1-2小时测血钾，尿量>40ml/h且血钾<5.2mmol/L时补钾；抗感染：经验性用头孢曲松+阿奇霉素（覆盖社区肺炎病原体），根据痰培养调整；纠正酸中毒：pH<7.0时，小剂量碳酸氢钠（5%NaHCO₃84ml+生理盐水1000ml静滴）。4.随访DKA纠正后：过渡到胰岛素强化治疗或调整口服药（如SGLT2抑制剂+二甲双胍），3