医疗机构危急值处理流程记录模板

医疗机构危急值处理流程记录模板一、引言在医疗机构的诊疗活动中，危急值（指检验、检查等辅助检查结果出现显著异常，可能直接危及患者生命，需临床立即干预的指标）的及时识别与处置是保障患者安全的关键环节。规范的危急值处理流程记录，不仅能清晰还原事件全流程、支撑医疗决策追溯，更能通过复盘优化管理体系。本模板结合临床实践与质量管理要求，从信息记录、流程追踪到质量改进，构建全周期记录框架，供各级医疗机构参考使用。二、基本信息记录（一）患者核心信息身份标识：记录患者姓名、性别、年龄、住院号（或门诊就诊号）、病区/门诊诊室、床号（住院患者），确保与电子病历系统信息一致，避免身份混淆。诊疗背景：简要备注患者主要诊断、当前治疗阶段（如术后第X天、化疗周期、急诊抢救中），为后续处理提供临床背景参考。（二）危急值报告源信息报告科室/部门：明确危急值来源（如检验科、医学影像科、心电图室、超声科等），区分不同辅助检查类型。报告时间：精确记录报告生成时间（如“2023-XX-XX14:35”）与临床接收时间（如“2023-XX-XX14:38”），体现流程时效性。危急值项目及结果：详细记录异常指标名称、实测值、参考范围（或危急值阈值），例如“血钾：2.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L，危急值阈值<2.8mmol/L）”，清晰呈现异常程度。三、危急值接收环节记录（一）接收人信息记录接收危急值通知的人员姓名、职称、所在科室（如“张XX，住院医师，心血管内科”），明确责任主体。（二）接收方式与内容复核通知方式：标注接收途径（如电话通知、LIS/HIS系统弹窗、纸质报告传递），若为电话通知，需记录通知人姓名（或工号）、联系电话（可省略具体号码，仅保留科室内线标识）。内容复核：接收人需核对报告项目、结果、患者身份信息与原始报告（或系统数据）是否一致，记录复核结论（如“与检验科原始报告核对无误”）；若存在疑问，需记录沟通过程（如“因结果与临床症状不符，申请检验科复查，复查结果于14:45反馈，结果一致”）。四、临床处理过程记录（一）临床通知与响应通知临床责任医师：记录通知时间（如“14:39电话通知管床医师李XX”）、通知人（如“护士王XX”）、响应时间（如“李XX于14:41回电确认并前往病房”）。多学科协作（如需）：若涉及多科室协同（如危急值需影像科、ICU联合评估），记录参与科室、人员及沟通时间（如“14:45邀请ICU医师赵XX会诊，14:50到达病房”）。（二）临床评估与措施实施初步评估：管床医师到达后，记录患者当前症状、体征（如“患者诉心悸、乏力，心率45次/分，血压85/50mmHg”）、既往史关联（如“既往有低钾性周期性麻痹病史”）。干预措施：详细记录采取的医疗措施，包括措施类型（如药物治疗、操作处置、转诊）、具体内容（如“予10%氯化钾10ml口服，启动心电监护，每15分钟监测血钾及生命体征”）、措施实施时间（如“14:43口服补钾；14:45心电监护启动”）。五、反馈与追踪管理（一）向报告科室反馈反馈时间：记录向报告科室反馈处理进展的时间（如“15:00电话反馈检验科：患者已口服补钾，心电监护中，生命体征平稳”）。反馈内容：明确告知处理措施、患者当前状态（如“症状缓解”或“仍需观察”），若需后续复查，记录复查计划（如“计划1小时后复查血钾”）。（二）后续追踪记录短期追踪：记录24小时内（或根据危急值类型确定时限）的关键节点，如复查结果（“15:30复查血钾3.2mmol/L”）、症状变化（“心悸缓解，心率升至65次/分”）、措施调整（“改为静脉补钾，速率XXml/h”）。长期转归：若患者住院，记录出院时状态（如“血钾恢复正常，无并发症”）；若为门诊患者，记录随访建议（如“建议24小时内复诊，复查电解质”）。六、质量管控与改进记录（一）流程核查定期（如每周/每月）抽取危急值处理记录，核查以下要点并记录结果：时间节点合规性：接收、通知、响应、处理、反馈各环节是否符合本院《危急值管理制度》要求（如“检验科报告后3分钟内通知临床，临床医师5分钟内响应”）。记录完整性：患者信息、报告内容、处理措施、反馈追踪是否存在遗漏（如“本次记录中‘复查结果’栏未填写，已督促管床医师补充”）。（二）问题分析与改进典型案例复盘：选取处理延迟、结果误判等案例，记录根本原因（如“通知环节因电话占线导致延迟，优化为‘电话+系统弹窗’双通知机制”）。培训与优化：根据复盘结果，记录培训计划（如“下月开展‘危急值沟通技巧’专项培训”）、流程优化措施（如“更新LIS系统危急值弹窗优先级，确保临床端优先显示”）。七、附件：相关表单示例（一）危急值接收登记表患者姓名住院号报告科室报告时间危急值项目实测值参考范围/阈值接收人接收时间复核结论-----------------------------------------------------------------------------------------------------王XXXXXXXX检验科XX:XX血钾2.83.5-5.5/<2.8张XXXX:XX无误（二）临床处理单患者姓名通知医师响应时间初步评估干预措施实施时间反馈时间反馈内容--------------------------------------------------------------------------------王XX李XXXX:XX心悸、低钾史口服补钾+心电监护XX:XXXX:XX症状缓解，复查中结语危急值处理流程记录是医疗安全管理的“生命线”，需兼顾时