2025年肝胆胰外科常见疾病诊断与手术处理模拟考试卷及参考答案

2025年肝胆胰外科常见疾病诊断与手术处理模拟考试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，56岁，乙肝病史20年，近期右上腹隐痛，体重下降5kg。实验室检查：AFP620ng/mL，HBV-DNA3.2×10⁴IU/mL，肝功能Child-PughA级。腹部增强CT示肝右叶5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清。最可能的诊断是：A.肝血管瘤B.肝局灶性结节增生（FNH）C.肝细胞癌（HCC）D.肝转移癌2.胆囊结石患者出现下列哪种情况时，需优先考虑急诊手术？A.间断右上腹隐痛3年，B超示胆囊壁增厚0.3cmB.突发右上腹绞痛12小时，伴发热（T38.9℃）、巩膜黄染，Murphy征（+）C.体检发现胆囊结石（直径0.8cm），无腹痛症状D.胆囊结石合并2型糖尿病，空腹血糖7.2mmol/L3.急性胰腺炎患者入院时，以下哪项指标最能提示重症倾向？A.血淀粉酶500U/L（正常上限120U/L）B.血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）C.白细胞计数12×10⁹/LD.C反应蛋白（CRP）80mg/L（正常<10mg/L）4.关于胰头癌的典型临床表现，正确的是：A.上腹痛向后背部放射，夜间加重B.突发剧烈上腹痛伴淀粉酶升高C.无痛性进行性黄疸，大便陶土色D.右上腹绞痛伴畏寒、高热5.胆总管结石患者行ERCP取石后，若发现胆总管直径1.5cm，下端狭窄，最合理的后续处理是：A.定期复查腹部B超B.放置鼻胆管引流2周后拔管C.开腹行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术D.腹腔镜下胆总管探查+T管引流6.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的首选影像学检查是：A.腹部B超B.增强CTC.MRI+MRCPD.PET-CT7.肝癌患者行肝叶切除术后，最严重的早期并发症是：A.腹腔出血B.胆汁漏C.肝功能衰竭D.膈下感染8.急性重症胰腺炎（SAP）患者发病72小时内，最关键的治疗措施是：A.早期手术清除坏死组织B.液体复苏维持有效循环血量C.静脉注射大剂量生长抑素D.预防性使用广谱抗生素9.胆囊切除术中，确认胆囊管的“金标准”是：A.分离胆囊三角，显露“三管结构”（胆囊管、肝总管、胆总管）B.术中胆道造影C.超声定位胆囊管走行D.观察胆囊管与胆总管的夹角10.肝海绵状血管瘤的手术适应症不包括：A.肿瘤直径>10cmB.肿瘤位于肝边缘，有破裂风险C.患者因焦虑要求手术D.肿瘤直径5cm，无任何症状二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.肝细胞癌（HCC）的高危人群包括：A.HBsAg阳性者B.丙型肝炎病毒（HCV）感染者C.酒精性肝硬化患者D.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者2.急性胆囊炎的手术禁忌症包括：A.合并严重心功能不全（NYHAIV级）B.发病72小时内，胆囊壁水肿明显C.凝血功能障碍（INR>1.8）D.合并急性胆管炎，需优先ERCP引流3.胰十二指肠切除术（Whipple手术）的切除范围包括：A.胰头B.远端胃C.胆总管下段D.空肠上段4.肝脓肿的诊断依据包括：A.高热、肝区疼痛B.血常规示白细胞及中性粒细胞升高C.B超或CT见肝内液性暗区伴周边强化D.血培养或脓肿穿刺液培养阳性5.腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的指征包括：A.胆囊三角严重粘连，解剖结构不清B.术中大出血（>300mL）难以控制C.发现胆囊癌可能D.患者体质量指数（BMI）>35三、简答题（每题8分，共40分）1.简述肝癌手术切除的适应症（需包含肿瘤条件、肝功能条件及全身状态）。2.胆囊切除术中如何避免胆管损伤？请列出关键操作要点。3.急性胰腺炎的早期（发病72小时内）处理原则有哪些？4.简述胰头癌的诊断流程（从症状到确诊的关键检查）。5.胆总管结石合并梗阻性黄疸时，需与哪些疾病鉴别？四、病例分析题（共25分）病例1（10分）：患者女性，52岁，因“右上腹持续性疼痛1天，加重伴发热6小时”入院。1天前进食油腻餐后出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射；6小时前疼痛加剧，伴寒战、发热（T39.2℃），无黄疸。既往有胆囊结石病史3年（未治疗）。查体：T39.1℃，P110次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；急性病容，皮肤巩膜无黄染；右上腹压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝区叩痛（-）。实验室检查：WBC16×10⁹/L，N89%；血淀粉酶120U/L（正常上限120U/L）；腹部B超：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），囊内见多个强回声光团（最大1.2cm），后方伴声影，胆总管直径0.6cm，未见结石。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（4分）（2）需与哪些疾病鉴别？（3分）（3）下一步的治疗方案是什么？（3分）病例2（15分）：患者男性，68岁，因“皮肤巩膜黄染2周，伴食欲减退、体重下降3kg”入院。2周前无诱因出现皮肤黄染，呈进行性加重，伴尿色深黄、大便陶土色，无腹痛、发热。既往体健，无肝炎病史。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；皮肤巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；腹平软，无压痛，肝肋下2cm可触及，质韧，脾未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。实验室检查：TBil210μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），DBil165μmol/L；ALT85U/L（正常0-40U/L），AST72U/L；CA19-9850U/mL（正常<37U/L）；HBsAg（-），抗-HCV（-）。腹部增强CT：胰头部见3cm×2.5cm低密度占位，边界不清，动脉期强化不明显，门脉期呈相对低密度；胆总管全程扩张（直径1.2cm），肝内胆管扩张呈“软藤征”；胰管扩张（直径0.4cm）。问题：（1）该患者的最可能诊断及诊断依据是什么？（5分）（2）需补充哪些检查以明确诊断？（4分）（3）若患者肝功能Child-PughA级，无远处转移，首选的治疗方案是什么？简述手术要点。（6分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.C6.C7.C8.B9.B10.D二、多项选择题1.ABCD2.AC3.ABC4.ABCD5.ABC三、简答题1.肝癌手术切除的适应症：（1）肿瘤条件：单个肿瘤直径≤5cm；或2-3个肿瘤，最大直径≤3cm；无大血管侵犯（门静脉主干、肝静脉主干）；无肝外转移。（2）肝功能条件：Child-Pugh分级A级；ICG-R15（吲哚菁绿15分钟潴留率）≤20%。（3）全身状态：ECOG评分0-1分（活动能力正常或轻度受限）；无严重心、肺、肾等重要器官功能障碍。2.胆囊切除术中避免胆管损伤的关键操作要点：（1）严格遵循“由下向上”或“由上向下”的解剖顺序，先分离胆囊底部，再处理胆囊三角。（2）确认“三管一壶腹”结构（胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹），避免将肝总管误认为胆囊管。（3）对解剖困难的病例（如急性炎症、肥胖、多次手术史），采用“胆囊大部切除”或“逆行胆囊切除”，保留部分胆囊后壁。（4）术中怀疑胆管损伤时，立即行胆道造影或胆道镜检查，明确损伤部位及程度。（5）避免过度牵拉胆囊，防止肝总管成角被误切。3.急性胰腺炎早期（72小时内）处理原则：（1）液体复苏：根据APACHEII评分或BISAP评分评估容量需求，目标是维持尿量≥0.5mL/(kg·h)，CVP8-12mmHg。（2）镇痛：首选哌替啶（避免吗啡诱发Oddi括约肌痉挛）。（3）营养支持：早期（24-48小时）经鼻空肠管行肠内营养，降低感染风险。（4）器官功能维护：监测呼吸（警惕ARDS）、肾功能（避免肾前性衰竭）及凝血功能。（5）病因治疗：如为胆源性胰腺炎，需评估是否急诊ERCP取石（合并胆管炎时）。4.胰头癌的诊断流程：（1）症状识别：无痛性进行性黄疸、陶土色大便、体重下降（>10%）、上腹胀痛（夜间加重）。（2）实验室检查：CA19-9升高（>100U/mL提示恶性可能）；肝功能提示梗阻性黄疸（DBil/TBil>60%）。（3）影像学检查：首选MRI+MRCP（显示胰胆管扩张及占位）；增强CT评估肿瘤与血管（肠系膜上动静脉、门静脉）的关系。（4）病理确诊：超声内镜（EUS）引导下细针穿刺（FNA）获取组织标本，或腹腔镜探查取活检（避免开腹活检增加转移风险）。5.胆总管结石合并梗阻性黄疸需鉴别的疾病：（1）胰头癌：无痛性黄疸，CA19-9升高，CT示胰头占位。（2）肝门部胆管癌（Klatskin瘤）：MRCP示肝门部胆管狭窄，呈“截断征”，近端胆管扩张。（3）壶腹周围癌：黄疸可波动（肿瘤坏死脱落），ERCP可见壶腹部菜花样隆起。（4）原发性硬化性胆管炎（PSC）：多合并炎症性肠病，MRCP示胆管节段性狭窄、串珠样改变。（5）药物性肝损伤：有服药史，以肝细胞损伤为主（ALT/AST显著升高），无胆管扩张。四、病例分析题病例1（1）初步诊断：急性结石性胆囊炎（重度）。诊断依据：①病史：胆囊结石病史，进食油腻后诱发右上腹痛，伴发热；②体征：右上腹压痛、反跳痛，Murphy征（+）；③实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；④B超：胆囊增大、壁增厚、囊内结石，胆总管无扩张。（2）需鉴别疾病：①急性胰腺炎（血淀粉酶正常可排除）；②胃十二指肠溃疡穿孔（无板状腹，肝浊音界存在）；③高位阑尾炎（疼痛位置偏右下腹，无Murphy征）；④肝脓肿（肝区叩痛阳性，B超见肝内液性暗区）。（3）治疗方案：①急诊手术（发病72小时内，符合急性胆囊炎手术时机）；②首选腹腔镜胆囊切除术（LC），若术中解剖困难则中转开腹；③围手术期处理：抗感染（三代头孢+抗厌氧菌）、补液、解痉（山莨菪碱）。病例2（1）最可能诊断：胰头癌（壶腹周围癌）。诊断依据：①症状：无痛性进行性黄疸，陶土色大便，体重下降；②实验室检查：直接胆红素为主的梗阻性黄疸，CA19-9显著升高；③CT：胰头部占位，胆总管及胰管扩张（“双管征”）。（2）需补充检查：①MRI+MRCP（更清晰显示胰胆管关系及肿瘤侵犯范围）；②超声内镜（EUS）引导下FNA（获取病理诊断）；③腹部增强C