2025年医保知识考试题及参考答案

2025年医保知识考试题及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于职工基本医疗保险强制参保范围？A.国有企业在职员工B.灵活就业人员（以个人身份参保）C.外资企业退休返聘人员（已享受职工医保退休待遇）D.民办非企业单位全日制职工2.2025年某市职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为当地职工年平均工资的6倍。若该市2024年职工年平均工资为12万元，则2025年统筹基金最高支付限额为：A.60万元B.72万元C.84万元D.96万元3.某参保人因冠心病在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用10万元。已知该市职工医保三级医院起付线为1500元，报销比例为85%（起付线以上部分），则统筹基金需支付：A.83675元B.84175元C.85000元D.85750元4.2025年国家医保药品目录调整中，新增的“谈判药品”执行“双通道”管理，其中“双通道”指的是：A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险5.参保人办理异地就医直接结算时，下列哪项材料无需提供？A.医保电子凭证B.身份证C.异地就医备案表（已完成线上备案）D.住院押金缴纳凭证6.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准不低于每人每年640元。某家庭3口人全部参加居民医保，需缴纳的年度总费用为：A.1140元B.1920元C.3060元D.4140元7.下列哪种情形不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.因交通肇事导致的外伤（已由第三方赔付）B.参加城乡居民医保的大学生在假期返乡期间突发疾病住院C.工伤职工的康复治疗费用（已认定为工伤）D.参保人自购保健品产生的费用8.2025年起，职工医保个人账户可用于支付的费用不包括：A.配偶参加城乡居民医保的个人缴费B.本人在定点药店购买的高血压处方药C.父母在非定点医疗机构的体检费用D.子女在定点医疗机构的门诊挂号费9.某市实施DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革后，定点医疗机构收治某病种患者的实际医疗费用若低于DRG支付标准，结余部分：A.全部上缴医保基金B.由医疗机构留存用于成本控制C.50%返还患者，50%留存机构D.按比例与医保基金分成10.参保人申请门诊慢特病待遇认定时，需提供的核心材料是：A.近1年的体检报告B.二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明、相关检查检验报告C.单位或社区开具的收入证明D.医保电子凭证激活截图11.2025年某地居民医保普通门诊统筹起付线为50元/年，封顶线为1500元/年，报销比例为60%。某参保人当年门诊累计合规费用为2000元，可报销金额为：A.（2000-50）×60%=1170元B.（2000-50）×60%=1170元，但不超过封顶线1500元，故1170元C.2000×60%=1200元D.（2000-50）×60%=1170元，超过封顶线1500元，故1500元12.医保基金监督检查中，下列哪项行为不属于“欺诈骗保”？A.定点药店将非医保目录药品串换成医保目录药品结算B.参保人将本人医保卡借给亲属用于门诊购药C.医疗机构虚记住院天数套取医保基金D.医生根据患者实际病情开具合理数量的处方13.2025年国家医保局推行“医保电子凭证”，其核心功能不包括：A.替代实体医保卡进行就医结算B.查询个人医保参保及缴费记录C.直接办理异地就医备案D.在线购买商业保险14.城乡居民大病保险的资金来源是：A.参保人额外缴纳的保费B.基本医保基金结余C.财政专项拨款D.社会捐赠15.某退休职工（已享受职工医保退休待遇）因异地安置到子女所在城市居住，需办理异地就医备案。根据2025年政策，备案有效期为：A.1年B.2年C.长期有效（直至重新备案）D.3个月16.医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类药品疗效更优，乙类药品为替代药品B.甲类药品全额纳入医保报销，乙类药品需先自付一定比例再报销C.甲类药品仅限住院使用，乙类药品可用于门诊D.甲类药品由国家统一制定，乙类药品由省级制定17.定点医疗机构违反医保服务协议，医保行政部门可采取的处罚措施不包括：A.暂停医保结算资格1个月B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.吊销医疗机构执业许可证D.向社会公开曝光违规行为18.2025年某省职工医保缴费基数下限为当地社平工资的60%，上限为300%。若该省社平工资为8000元/月，则职工个人每月需缴纳的医保费用（缴费比例2%）最低为：A.96元B.160元C.48元D.320元19.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品时，下列哪项行为符合规定？A.要求药店将购买的保健品开具为“感冒药”发票B.使用他人医保卡支付本人购药费用C.出示医保电子凭证完成结算D.要求药店多开药品数量以便转卖20.医保基金“收支两条线”管理的核心要求是：A.收入和支出由同一银行账户管理B.收入全额缴入财政专户，支出由财政专户核拨C.收入用于投资增值，支出由统筹基金支付D.收入和支出由医保经办机构自行管理二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列人员中，可参加城乡居民基本医疗保险的有：A.在校大学生（户籍在外地）B.已参加职工医保的灵活就业人员C.无雇工的个体工商户（未参加职工医保）D.退休后领取职工养老金但未参加职工医保的人员2.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括：A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人因自杀导致的住院费用（经抢救存活）C.境外就医发生的费用D.交通事故中第三方已赔付的医疗费用3.职工医保个人账户的资金来源包括：A.单位缴费中按比例划入部分B.个人缴费全部C.财政补助D.利息收入4.DRG/DIP支付方式改革的主要目的包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗机构服务效率C.促进分级诊疗D.增加医保基金支出5.参保人申请门诊慢特病待遇需满足的条件有：A.所患疾病属于当地医保部门公布的慢特病病种目录B.提供符合规定的诊断证明和检查报告C.已参加基本医疗保险并正常缴费D.家庭经济困难（需社区证明）6.医保电子凭证的特点包括：A.全国通用B.与实体卡绑定但不可单独使用C.支持线上线下多场景应用D.需通过手机等智能设备展示7.医保基金监督的主要方式有：A.日常巡查B.大数据筛查C.突击检查D.参保人举报奖励8.国家医保谈判药品“双通道”管理的意义在于：A.扩大谈判药品的供应渠道B.解决“进院难”问题C.提高患者用药可及性D.增加药店经营利润9.参保人办理异地就医直接结算需满足的条件有：A.已在参保地完成异地就医备案B.就医医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构C.就医费用符合参保地医保目录D.住院治疗（门诊费用不可结算）10.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括：A.严格执行医保目录和诊疗规范B.为参保人提供虚假病历以套取医保基金C.及时上传医保结算数据D.对医务人员进行医保政策培训三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（）2.城乡居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，中断缴费后补缴可立即享受待遇。（）3.职工医保退休人员无需继续缴纳基本医保费即可享受待遇，但需缴纳大病保险费（部分地区）。（）4.参保人在定点药店购买保健品可使用职工医保个人账户支付。（）5.异地就医未备案的参保人，住院费用不可报销。（）6.定点医疗机构为增加收入，可将未达到出院标准的患者提前办理出院（“分解住院”）。（）7.医保电子凭证具有唯一性，仅限本人使用，不得转借他人。（）8.参保人虚构病情住院治疗，属于欺诈骗保行为，需承担法律责任。（）9.居民医保普通门诊统筹不设起付线，所有合规费用均可按比例报销。（）10.医保基金只能用于参保人医疗费用支付，不得挪作他用。（）四、案例分析题（共3题，共20分）案例1（6分）：张某，男，45岁，某市企业职工（参加职工医保），2025年5月因急性阑尾炎在当地三级医院住院治疗。住院期间发生费用如下：-床位费：30元/天×7天=210元（医保目录内）-检查费：1200元（目录内1000元，目录外200元）-手术费：8000元（目录内）-药品费：3500元（甲类药品2000元，乙类药品1500元，乙类药品自付比例10%）-其他费用：500元（目录内）已知该市职工医保三级医院起付线1500元，报销比例85%（起付线以上、封顶线以下部分），年度封顶线50万元。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。案例2（7分）：李某，女，60岁，参加某市城乡居民医保（2025年居民医保政策：住院起付线三级医院1800元，报销比例65%；大病保险起付线1.5万元，支付比例60%，不设封顶线）。2025年7月，李某因肺癌在省外三级医院住院（已办理异地就医备案），总医疗费用28万元，其中目录外费用5万元，目录内费用23万元。问题：（1）基本医保统筹基金报销金额是多少？（2）大病保险报销金额是多少？（3）若李某未办理异地就医备案，基本医保报销比例降低10个百分点，她需多自付多少元？案例3（7分）：某定点零售药店为增加营业额，采取以下行为：①将非医保目录的保健品（如蛋白粉）标注为“维生素片”，使用参保人医保卡结算；②允许参保人用医保卡购买香烟，并按药费开具发票；③为吸引顾客，承诺“刷医保卡返现10%”。问题：（1）上述行为是否属于欺诈骗保？说明理由。（2）医保行政部门可对该药店采取哪些处罚措施？五、简答题（共5题，共20分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别（4分）。2.2025年国家推动的职工医保门诊共济保障机制包括哪些核心内容？（4分）3.医保基金“收支两条线”管理的具体要求是什么？（4分）4.DRG/DIP支付方式改革对医疗机构和参保人分别有何影响？（4分）5.列举5种常见的欺诈骗取医保基金行为（4分）。参考答案一、单项选择题1.C2.B（12万×6=72万）3.A（（100000-1500）×85%=83675元）4.A5.D6.A（380×3=1140元）7.B8.C9.B10.B11.B（（2000-50）×60%=1170元≤1500元）12.D13.D14.B15.C16.B17.C（吊销执业许可证由卫生健康部门负责）18.A（8000×60%×2%=96元）19.C20.B二、多项选择题1.ACD（职工医保与居民医保不可重复参保）2.ACD（自杀属于免责范围，但需区分是否有第三方责任）3.ABD4.ABC5.ABC6.ACD（可单独使用）7.ABCD8.ABC9.ABC（门诊费用已纳入部分地区直接结算）10.ACD三、判断题1.√2.×（中断补缴后有等待期）3.√4.×（保健品不属于医保支付范围）5.×（部分地区可报销但比例降低）6.×（分解住院属违规）7.√8.√9.×（多数地区设起付线）10.√四、案例分析题案例1：（1）目录外费用：200元（检查费）+乙类药品自付部分1500×10%=150元→合计350元；（2）目录内可报销部分：床位费210元+检查费1000元+手术费8000元+甲类药品2000元+乙类药品1500×90%=1350元+其他费用500元=13060元；（3）起付线1500元需自付；（4）可报销金额：（13060-1500）×85%=11560×85%=9826元；（5）个人自付总额：目录外350元+起付线1500元+（13060-1500-9826）=350+1500+1734=3584元。案例2：（1）基本医保报销：（目录内费用23万-起付线1800元）×65%=（228200）×65%=148330元；（2）大病保险报销：个人自付目录内费用=23万-148330=81670元；起付线1.5万，需报销（81670-15000）×60%=66670×60%=40002元；（3）未备案报销比例=65%-10%=55%，基本医保报销=（228200）×55%=125510元；多自付=148330-125510=22820元。案例3：（1）属于欺诈骗保。理由：①串换药品名称套取医保基金；②购买非医保物品（香烟）虚构费用；③医保卡套现属于骗取基金行为。（2）处罚措施：责令退回骗取的基金；处骗取金额2-5倍罚款；暂停医保结算资格；解除医保服务协议；向社会曝光；构成犯罪的，移送司法机关。五、简答题1.主要区别：①参保对象：职工医保覆盖就业人员，居民医保覆盖非就业人