孕妇做ct协议书

孕妇做ct协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：孕妇姓名身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方怀孕，因医疗诊断需要可能涉及进行CT检查，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方进行CT检查事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.CT检查项目：乙方此次进行的CT检查，具体检查部位为[详细检查部位]，检查目的是[说明检查目的]。2.检查设备：甲方将使用[CT设备品牌及型号]进行本次检查，该设备已通过相关部门的验收和校准，性能符合国家规定标准。3.检查流程：乙方需按照甲方医院的安排，在预约时间到达指定科室，配合医护人员完成检查前的准备工作，如填写相关信息、去除身上金属物品等。检查过程中，乙方应保持安静，听从医护人员指示。检查完成后，按照医院规定领取检查报告。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身健康状况、怀孕情况及过往病史等相关信息，以便准确评估检查风险。根据乙方的具体情况和检查需要，合理安排检查时间、流程及相关医护人员。在乙方未按照约定履行相关义务时，有权拒绝为其进行CT检查或暂停检查流程。2.义务向乙方充分说明CT检查的必要性、可能存在的风险及注意事项，确保乙方在充分知情的情况下做出决策。安排具备专业资质和经验的医护人员进行CT检查操作，严格遵守医疗规范和操作规程，确保检查过程的安全和准确。对乙方的个人信息及检查结果严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。在检查完成后，及时出具准确、清晰的检查报告，并按照医院规定的时间和方式通知乙方领取。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方详细说明CT检查的相关信息，包括检查目的、风险、流程等，在对检查情况充分了解后自主决定是否进行检查。在检查过程中，如发现甲方医护人员存在违规操作或可能影响检查结果准确性的情况，有权提出质疑并要求合理解决。对甲方提供的检查报告有异议时，有权要求甲方进行解释或进一步检查核实。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、怀孕周数、过往病史（尤其是与本次检查相关的疾病史）、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报信息导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照甲方的要求和安排，按时到达指定地点进行检查，积极配合医护人员完成检查前的准备工作和检查过程。在检查前，按照医护人员的指示做好个人防护措施，如穿戴防护铅衣等（如有需要）。按照约定支付CT检查费用。三、费用及支付方式1.检查费用：本次CT检查的费用为人民币[X]元。该费用包含检查费、报告费等与本次检查直接相关的所有费用，但不包括可能因乙方特殊情况需要额外进行的其他检查或治疗费用。2.支付方式：乙方应在检查前[X]个工作日内，通过以下方式向甲方支付检查费用：现金支付：乙方可前往甲方医院收费处缴纳现金。银行转账：乙方将款项转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]转账完成后，乙方应及时将转账凭证复印件提交给甲方，并告知甲方转账金额、转账时间等信息。其他支付方式（如有）：[具体说明其他支付方式及要求]四、检查风险及告知1.CT检查风险CT检查是一种利用X射线对人体进行成像的检查方法，虽然在正常情况下对人体相对安全，但仍存在一定风险。辐射风险：CT检查会产生一定剂量的辐射，可能对胎儿产生潜在影响，如增加胎儿基因突变、畸形等风险。辐射风险的大小与检查部位、辐射剂量等因素有关。造影剂风险（如涉及造影剂检查）：若检查过程中使用造影剂，可能会引起过敏反应，症状包括皮疹、瘙痒、呼吸困难、恶心、呕吐等，严重的过敏反应甚至可能危及生命。其他风险：检查过程中，乙方可能因体位不适、心理紧张等原因出现头晕、心慌等不适症状。同时，由于个体差异，还可能存在一些罕见的、无法完全预见的风险。2.风险告知甲方在决定为乙方进行CT检查前，将再次向乙方详细说明上述风险，并提供相关的医学资料或科普文章供乙方参考，确保乙方充分理解检查风险。乙方在签署本协议前，应认真阅读并理解上述风险内容。如乙方对风险内容有任何疑问，有权向甲方医护人员进一步咨询，甲方应给予详细解答。五、特殊情况处理1.检查禁忌：若乙方存在以下特殊情况，甲方将根据医学专业判断决定是否继续进行CT检查：怀孕周数超过[X]周，一般情况下，随着孕周增加，胎儿对辐射的敏感性可能增加，风险相对升高，需综合评估后谨慎决定。对造影剂过敏或存在其他严重的基础疾病，可能无法耐受CT检查或增加检查风险。其他不适宜进行CT检查的情况（由甲方根据医学专业知识判断）。如因上述特殊情况甲方决定不进行CT检查，甲方应及时告知乙方，并为乙方提供其他可能的检查建议或替代方案。2.检查过程中出现异常情况：在CT检查过程中，如乙方出现不适症状或检查结果发现异常情况，甲方医护人员应立即采取相应的急救措施和进一步的检查、诊断措施。若因检查过程中出现的异常情况导致乙方需要进一步治疗或住院观察，甲方应积极配合进行后续的医疗救治工作。甲方应及时将乙方的情况告知其家属或紧急联系人，并按照医院规定的流程进行记录和报告。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，如未充分说明检查风险、安排无资质人员进行检查、未按时出具准确报告或泄露乙方隐私等，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因检查导致的身体损害、精神损害、后续治疗费用、误工损失等直接和间接损失。若因甲方设备故障、操作失误等原因导致检查结果不准确，影响乙方后续医疗决策或造成其他不良后果的，甲方应负责采取补救措施，如重新检查、提供专业解释等，并根据实际情况承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实告知自身相关信息，导致甲方在不知情的情况下为其进行CT检查，由此产生的不良后果由乙方自行承担。乙方还应赔偿甲方因处理该情况而产生的合理费用，如重新检查费用、额外的医护人员工作费用等。若乙方未按照约定支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。若乙方违反本协议约定的其他义务，如不配合检查流程、擅自更改检查时间等，导致检查无法顺利进行或影响检查结果的，乙方应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次CT