2025年lga肾病新指南

2025年lga肾病新指南IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，其临床进程异质性显著，部分患者可进展为终末期肾病。随着近年基础研究与临床实践的突破，2025年更新的临床指南在诊断标准、风险评估、治疗策略及长期管理等方面进行了系统性优化，旨在实现更精准的个体化干预，延缓疾病进展。一、诊断标准的精细化与生物标志物应用传统诊断依赖肾活检免疫荧光显示IgA为主的系膜区沉积，但2025年指南强调结合临床与生物标志物进行“分层诊断”。对于疑似IgA肾病患者，首先通过尿液检查（尿蛋白定量、尿沉渣分析）、血生化（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及血清学指标（半乳糖缺陷型IgA1[Gd-IgA1]、抗Gd-IgA1抗体、补体C3/C4）进行初筛。若Gd-IgA1水平≥120AU/mL且抗Gd-IgA1抗体阳性，提示黏膜免疫异常激活，需优先考虑肾活检；若两项均阴性，肾活检阳性预测值降低，需结合其他临床特征综合判断。肾活检病理评估在牛津分类（MEST-C）基础上新增“肾小管-间质损伤动态评分”（TIS-D），通过定量分析肾小管萎缩/间质纤维化面积（>25%为高危）、新月体比例（细胞性新月体>5%提示急性活动）及血管病变（动脉壁增厚伴透明变性），更精准反映病变活动度与慢性化程度。免疫荧光染色要求标准化，明确IgA沉积强度（+++以上为典型）、是否合并IgG/IgM共沉积（共沉积者进展风险更高）。二、风险分层模型的多维度整合新指南提出“5+2”风险评估体系，即5项核心指标（尿蛋白定量、eGFR、血压、病理MEST-C评分、Gd-IgA1水平）联合2项动态指标（3个月尿蛋白下降率、6个月eGFR下降速率）。具体分层如下：-低风险组：尿蛋白<0.5g/d（蛋白/肌酐比<500mg/g）、eGFR≥90mL/min/1.73m²、血压<130/80mmHg、病理M0E0S0T0C0、Gd-IgA1<80AU/mL，且3个月尿蛋白下降率≥30%、6个月eGFR无下降。此类患者10年肾存活概率>95%。-中风险组：尿蛋白0.5-1.0g/d、eGFR60-89mL/min/1.73m²、血压130-139/80-89mmHg、病理M1/E1/S1/T1（单个危险因素）、Gd-IgA180-120AU/mL，或3个月尿蛋白下降率10%-30%、6个月eGFR下降<5mL/min/1.73m²。10年肾存活概率70%-90%。-高风险组：尿蛋白>1.0g/d（尤其>1.5g/d）、eGFR<60mL/min/1.73m²、血压≥140/90mmHg、病理M1E1S1T1（≥2个危险因素）或C1（新月体>5%）、Gd-IgA1≥120AU/mL，或3个月尿蛋白无下降、6个月eGFR下降≥5mL/min/1.73m²。10年肾存活概率<70%，需积极干预。三、治疗策略的个体化与精准化治疗目标从“降低尿蛋白”升级为“延缓eGFR下降速率（每年<3mL/min/1.73m²）”，根据风险分层制定方案：（一）低风险组：强化支持治疗以RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，ACEI/ARB）为基石，目标剂量为常规降压剂量的1.5-2倍（如缬沙坦160-320mg/d），需监测血钾（控制<5.0mmol/L）及eGFR（2周内下降<30%可继续使用）。血压控制目标更严格：尿蛋白<0.5g/d时<130/80mmHg，尿蛋白0.5-1.0g/d时<125/75mmHg。同时强调生活方式干预：每日钠摄入<2g（相当于盐5g）、优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）、戒烟及规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。（二）中风险组：联合干预与生物标志物监测在RAS抑制剂基础上，若3个月尿蛋白未降至<0.5g/d，加用新型黏膜免疫调节剂。布地奈德靶向释放制剂（Nefecon）通过回肠末端定位释放，抑制肠道派尔集合淋巴结浆细胞活化，推荐剂量为16mg/d（8mg×2次），疗程12个月，需监测皮质醇水平（每3个月检测晨起皮质醇，<10μg/dL时需减量）。同时，若抗Gd-IgA1抗体阳性，可加用酪氨酸激酶抑制剂（如fostamatinib）50mgbid，通过抑制脾酪氨酸激酶（Syk）减少免疫复合物形成，注意监测血小板（<10万/μL时停药）。（三）高风险组：多靶点免疫抑制与补体调节对于病理提示明显活动（细胞性新月体>10%、间质炎症细胞浸润）或eGFR快速下降（3个月内下降≥10mL/min/1.73m²）的患者，启动糖皮质激素联合新型免疫抑制剂方案：甲泼尼龙0.5-1.0mg/kg/d（最大60mg/d）口服8周，之后每2周减5mg至20mg/d，维持6个月；联合吗替麦考酚酯（MMF）1.5-2.0g/d（分2次）或他克莫司（目标血药浓度5-8ng/mL）。若治疗3个月尿蛋白下降<50%或eGFR持续下降，加用补体抑制剂。针对补体旁路途径的C3转化酶抑制剂（如pegcetacoplan）推荐剂量为60mg皮下注射每周1次，需监测溶血指标（LDH、血红蛋白）及感染风险。四、长期管理与并发症防控新指南强调“全病程管理”，建立患者电子档案，根据风险层级设定随访频率：低风险每6-12个月，中风险每3-6个月，高风险每1-3个月。随访内容包括：-疗效评估：尿蛋白定量（推荐24小时尿或随机尿蛋白/肌酐比）、eGFR（基于CKD-EPI公式，校正种族因素）、Gd-IgA1/抗Gd-IgA1抗体动态变化（每6个月检测1次）。-并发症监测：高风险患者每3个月检测血钾、血磷、甲状旁腺激素（PTH），预防肾性骨病；每年评估心血管风险（颈动脉超声、心电图），控制LDL-C<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L）。-药物调整：长期使用激素者需补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），监测骨密度（每12个月）；使用免疫抑制剂者每3个月检测血常规、肝功能。五、特殊人群的管理优化针对儿童患者（占IgA肾病10%-15%），指南强调避免过度治疗：尿蛋白<1.0g/d时优先RAS抑制剂，eGFR≥90mL/min时不推荐激素；青春期前儿童使用激素需严格评估生长发育影响（每3个月测量身高、骨龄）。妊娠女性需在备孕前3个月评估风险：高风险患者（eGFR<60mL/min或尿蛋白>1.0g/d）建议延迟妊娠；低中风险者妊娠期间需停用ACEI/ARB，换用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压，每月监