2025年儿童2型糖尿病诊治指南

2025年儿童2型糖尿病诊治指南儿童2型糖尿病（T2DM）是一种以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的慢性代谢性疾病，好发于超重/肥胖、有糖尿病家族史、青春期及特定种族（如非洲裔、拉丁裔、亚裔）儿童。近年来，随着儿童肥胖率上升，其发病率呈显著增长趋势，且起病隐匿、并发症进展快，需早期识别、规范管理。以下从诊断、治疗及长期管理三方面系统阐述核心内容。一、诊断标准与流程（一）诊断标准儿童T2DM诊断需符合以下任一条件（需排除应激状态或急性疾病影响，非同日重复检测确认）：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定义为至少8小时无热量摄入）；2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（葡萄糖负荷量按1.75g/kg计算，最大75g）；3.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用NGSP认证方法检测）；4.随机血糖≥11.1mmol/L伴典型糖尿病症状（多饮、多尿、体重下降、乏力等）。注：10岁以下儿童T2DM罕见，诊断需谨慎；青春期前儿童若符合上述标准，需结合临床特征（如肥胖、黑棘皮征、家族史）及胰岛功能评估（如胰岛素/C肽水平、胰岛自身抗体）排除1型糖尿病（T1DM）或单基因糖尿病（如新生儿糖尿病、MODY）。（二）临床表现与高危人群筛查1.典型表现：多为超重/肥胖（BMI≥同年龄、性别第85百分位，中心性肥胖更显著），伴黑棘皮征（颈部、腋窝等皮肤褶皱处色素沉着）、高血压、血脂异常（高甘油三酯、低HDL-C）等代谢综合征表现；部分患儿无典型“三多一少”症状，仅因体检或并发症（如视力下降、蛋白尿）就诊。2.高危人群：建议对以下儿童从10岁或青春期启动筛查（以较早者为准），每2年检测一次：-BMI≥同年龄、性别第85百分位且合并以下至少1项：一级或二级亲属T2DM家族史；种族高危（如亚裔、拉丁裔）；黑棘皮征；多囊卵巢综合征（PCOS）；出生体重≥4kg或小于胎龄儿；母亲妊娠糖尿病史；胰岛素抵抗相关疾病（如高血压、血脂异常）。（三）鉴别诊断1.与T1DM鉴别：T1DM多急性起病，“三多一少”症状明显，常伴酮症或酮症酸中毒（DKA），胰岛自身抗体（如GAD-Ab、IA-2Ab、ZnT8Ab）阳性，空腹C肽＜0.2nmol/L（或刺激后＜0.6nmol/L）；T2DM起病隐匿，抗体阴性，C肽水平正常或升高（早期）。2.与单基因糖尿病鉴别：单基因糖尿病（如MODY）多有三代以上家族史，无肥胖或轻度肥胖，无酮症倾向，基因检测可确诊（如HNF1A、GCK基因突变）。3.与其他特殊类型糖尿病鉴别：如糖皮质激素诱导糖尿病（有明确用药史）、胰腺疾病相关性糖尿病（如囊性纤维化）等，需结合病史、影像学及实验室检查排除。二、治疗原则与方案治疗目标为：控制血糖达标（HbA1c＜7.0%，无低血糖风险者可降至＜6.5%）；纠正代谢紊乱（血压、血脂达标）；延缓并发症进展；保障正常生长发育（身高、体重增长符合年龄曲线）；改善生活质量。（一）生活方式干预（基础治疗，需贯穿全程）1.医学营养治疗：-目标：维持合理体重（BMI控制在同年龄、性别第85百分位以下），保证蛋白质（15%-20%）、脂肪（25%-35%，以不饱和脂肪为主）、碳水化合物（45%-60%，优先低升糖指数食物）比例；每日总热量根据年龄、性别、活动量计算（参考公式：1000kcal+年龄×(70-100)kcal）。-具体措施：-限制添加糖（每日＜25g）、精制碳水化合物（如白面包、甜点），增加全谷物、蔬菜（每日≥300g）、低糖水果（如苹果、梨，每次≤100g）；-规律进餐（每日3主餐+2-3次加餐），避免暴饮暴食；-家庭参与：家长需学习营养知识，共同调整家庭饮食结构，减少外卖、快餐摄入。2.运动治疗：-目标：每日至少60分钟中高强度有氧运动（如快走、游泳、跳绳），每周≥3次抗阻运动（如爬楼梯、哑铃），避免久坐（每小时起身活动5分钟）。-注意事项：-运动前评估血糖（＜5.6mmol/L时补充15g碳水化合物）；-佩戴运动手环监测心率（目标心率：最大心率×60%-80%，最大心率=220-年龄）；-青春期女性避免运动后过度节食，防止月经紊乱；-合并视网膜病变者避免剧烈运动（如举重、倒立），合并周围神经病变者选择低冲击力运动（如游泳）。（二）药物治疗（生活方式干预3个月未达标或初诊血糖显著升高时启动）1.一线药物：二甲双胍-适应症：无严重肝肾功能不全（血肌酐＜同年龄正常上限，eGFR≥60mL/min/1.73m²）、无急性代谢紊乱（如DKA）的T2DM儿童。-用法：初始剂量500mg/d（晚餐时服用），每1-2周递增500mg，最大剂量2000mg/d（分2次）；青春期前儿童（＜10岁）需严格评估获益风险，推荐剂量≤1000mg/d。-监测：用药前查肝肾功能、血常规；用药后每3-6个月复查，关注胃肠道反应（恶心、腹泻，可随餐服用或改用缓释剂型缓解）。2.二线及联合治疗-二甲双胍+胰岛素：适用于HbA1c＞9.0%、FPG＞13.9mmol/L或合并DKA者；初始胰岛素剂量0.3-0.5U/kg/d（基础胰岛素占50%，餐时胰岛素占50%），根据血糖调整，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L。-二甲双胍+GLP-1受体激动剂：适用于肥胖显著（BMI≥同年龄第95百分位）、胰岛素抵抗严重者；目前利拉鲁肽（12岁及以上）、司美格鲁肽（12岁及以上）已获儿童适应症，起始剂量0.25mg/d（利拉鲁肽）或0.25mg/周（司美格鲁肽），逐步滴定至目标剂量（利拉鲁肽最大1.8mg/d，司美格鲁肽最大2.4mg/周）；需监测胰腺炎风险（腹痛、血淀粉酶升高）及甲状腺C细胞肿瘤家族史（慎用）。-二甲双胍+SGLT-2抑制剂：适用于合并高血压或蛋白尿者（如达格列净，10岁及以上，5mg/d起始）；需注意泌尿生殖系统感染（多饮水、保持局部清洁）、低血容量（避免脱水）风险。3.特殊情况处理-妊娠糖尿病子代：青春期前即出现胰岛素抵抗者，可提前至8岁开始生活方式干预，必要时小剂量二甲双胍（500mg/d）预防。-合并PCOS：加用短效口服避孕药（如炔雌醇环丙孕酮，12岁及以上）调整月经周期，同时关注高雄激素症状（多毛、痤疮）改善。（三）血糖监测与急性并发症管理1.血糖监测：-自我血糖监测（SMBG）：治疗调整期每日4-7次（空腹+3餐后+睡前），稳定期每日2-4次；-动态血糖监测（CGM）：适用于血糖波动大、无症状低血糖或HbA1c未达标者，每3-6个月评估1次；-HbA1c：每3个月检测1次，达标后每6个月1次。2.急性并发症：-DKA：儿童T2DMDKA发生率低于T1DM，但肥胖患儿仍需警惕；表现为恶心呕吐、呼吸深快、酮味呼气，血糖＞13.9mmol/L，血酮＞3.0mmol/L或尿酮阳性，血气pH＜7.3或HCO3⁻＜15mmol/L；治疗原则：补液（0.9%氯化钠，首小时20mL/kg）、小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h）、纠正电解质紊乱（血钾＜5.5mmol/L时补钾），避免快速降血糖（每小时下降≤5.6mmol/L）。-低血糖：血糖＜3.9mmol/L（有症状）或＜3.0mmol/L（无症状），需立即补充15g碳水化合物（如葡萄糖片3片、果汁150mL），15分钟后复查，仍低则重复；严重低血糖（意识障碍）需静脉注射50%葡萄糖2mL/kg。三、长期并发症筛查与多学科管理（一）慢性并发症筛查1.微血管并发症：-糖尿病肾病：诊断后每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，留晨尿），异常者（UACR≥30mg/g）每3个月复查；eGFR＜60mL/min/1.73m²时转诊肾科。-糖尿病视网膜病变：青春期后（或诊断时≥12岁）每年行眼底检查（散瞳后眼底照相或裂隙灯检查），中重度非增殖期病变每3-6个月复查，增殖期病变立即转诊眼科。2.大血管并发症：-高血压：每次随访测量血压（使用合适袖带，≥3次非同日收缩压/舒张压≥同年龄、性别第95百分位诊断），目标＜同年龄第90百分位（或成人标准130/80mmHg，以较严格者为准），首选ACEI/ARB（如卡托普利0.3-0.5mg/kg/d，最大6mg/kg/d；厄贝沙坦0.4-0.8mg/kg/d，最大40mg/d）。-血脂异常：诊断时检测空腹血脂，之后每1-2年复查；目标：LDL-C＜2.6mmol/L（高危者＜1.8mmol/L），TG＜1.7mmol/L，HDL-C＞1.0mmol/L；生活方式干预3个月未达标者加用他汀类药物（如阿托伐他汀，10岁及以上，起始剂量10mg/d）。（二）多学科团队管理建立“内分泌科+营养科+心理科+眼科+肾科”联合门诊，具体分工：-内分泌科：制定降糖方案，调整药物剂量，监测HbA1c；-营养科：每3个月评估饮食依从性，调整个体化营养计划；-心理科：每6个月评估焦虑、抑郁情绪（使用儿童抑郁量表CDI、儿童焦虑量表SCARED），必要时认知行为治疗（CBT）；-眼科/肾科：按筛查计划完成眼底、尿蛋白检查，及时干预早期病变。（三）随访计划-初始治疗3个月内：每2-4周门诊随访，评估血糖、体重、药物反应；-稳定期（HbA1c达标、无并发症）：每3个月随访