儿科临床诊疗指南及操作规范

儿科临床诊疗指南及操作规范儿科临床诊疗需遵循以患儿为中心的原则，结合儿童生长发育特点、生理病理特殊性及家庭参与性，制定系统化、个体化的诊疗流程。以下从病史采集、体格检查、辅助检查规范、常见疾病诊疗要点及操作技术规范等方面展开详细阐述。一、病史采集规范儿童因年龄差异，主诉能力不同，病史采集需兼顾患儿表达与家长代述，重点关注年龄相关性症状特征。新生儿期需重点询问围产期情况（如胎龄、出生体重、窒息史、Apgar评分）、喂养方式及排便情况；婴幼儿期注意发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状的持续时间及伴随表现，需追问喂养史（奶量、辅食添加）、睡眠及哭闹规律；学龄前期及学龄期患儿可部分自述症状，但需结合家长观察补充，重点询问病程进展、用药史（包括自行服用的中药、保健品）及疫苗接种情况。现病史采集需遵循“时间-症状-演变”逻辑链：记录症状起始时间（精确到小时或天）、首发症状（如发热患儿需明确热型及最高体温）、症状演变（如咳嗽是否进展为喘息、腹泻是否出现血便）、伴随症状（如发热伴皮疹需区分形态、分布及出疹顺序）及已采取的干预措施（如退热药物类型、剂量及效果）。既往史需涵盖出生史（是否足月顺产、有无抢救）、既往疾病史（如反复呼吸道感染需记录次数及严重程度）、过敏史（明确过敏原及反应类型，如药物、食物过敏）。个人史包括生长发育里程碑（如抬头、独坐、语言发育时间）、喂养史（母乳/配方奶喂养时长、辅食添加时间）、预防接种史（重点关注国家免疫规划疫苗完成情况）。家族史需排查遗传性疾病（如先天性心脏病、癫痫）、过敏性疾病（如哮喘、湿疹）及传染病接触史（如结核、手足口病）。二、体格检查规范儿童体格检查需遵循“有序、轻柔、适应”原则，根据年龄调整检查顺序。婴幼儿可在家长怀中进行，先检查安静状态下的项目（如心肺听诊、腹部触诊），再完成可能引起不适的检查（如口腔、耳部）；学龄前儿童可通过游戏分散注意力，减少抗拒；新生儿需重点评估原始反射（如握持反射、吸吮反射）及皮肤特征（如黄疸程度、有无皮疹）。一般状况评估包括精神反应（嗜睡、烦躁、萎靡）、营养状态（测量体重、身高并绘制生长曲线）、呼吸频率（新生儿>60次/分、1岁内>50次/分提示呼吸增快）、脉搏（新生儿120-140次/分、1-3岁100-120次/分）及血压（公式：收缩压=年龄×2+80mmHg，舒张压为收缩压的2/3）。皮肤黏膜检查需观察颜色（苍白、发绀、黄染）、湿度（干燥提示脱水）、皮疹（形态、压之褪色、是否伴脱屑）及出血点（注意分布部位及数量）。头颈部检查包括前囟（新生儿1.5-2cm，迟闭提示佝偻病或脑积水）、眼（有无结膜充血、分泌物）、耳（外耳道有无溢液）、鼻（鼻扇提示呼吸困难）、口腔（黏膜有无疱疹、溃疡，扁桃体分度）及颈部（有无抵抗、淋巴结肿大）。胸部检查中，肺部听诊需对比双侧对称部位，注意呼吸音强弱（减弱提示肺不张）、啰音性质（细湿啰音提示肺炎，哮鸣音提示喘息）；心脏听诊需注意心率、节律（新生儿易出现窦性心律不齐）及杂音（3/6级以上、粗糙、传导广泛需警惕先心病）。腹部检查采用“视、触、叩、听”顺序，视诊观察腹部外形（膨隆提示腹胀，凹陷提示脱水）；触诊需从非疼痛部位开始，注意肝脾大小（新生儿肝肋下2cm内正常）、有无包块及压痛（麦氏点压痛提示阑尾炎）；叩诊判断鼓音（肠胀气）或浊音（腹水）；听诊肠鸣音（减弱提示肠麻痹，亢进提示肠炎）。神经系统检查重点评估肌张力（新生儿肌张力稍高，过低提示神经肌肉疾病）、原始反射（3-6月龄后未消失提示异常）及脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征阳性提示脑膜炎）。三、辅助检查规范实验室检查需结合年龄调整参考值，如新生儿血红蛋白正常范围140-220g/L（成人120-160g/L），婴儿期淋巴细胞比例可高达60%（成人20-40%）。血常规需关注白细胞分类（细菌感染时中性粒细胞升高，病毒感染时淋巴细胞升高）、血红蛋白（<110g/L提示贫血）及血小板（<100×10^9/L需警惕出血风险）。C反应蛋白（CRP）>30mg/L提示细菌感染可能，降钙素原（PCT）>0.5ng/mL对新生儿败血症诊断价值较高。影像学检查需严格掌握指征，优先选择无辐射或低辐射方法。胸部X线检查用于肺炎诊断时，需注意新生儿肺野透过度评估（肺纹理增粗提示吸入性肺炎）；超声检查可评估腹部包块（如肠套叠的“同心圆征”）、髋关节发育（Graf法测量α角）及心脏结构（先天性心脏病的血流动力学评估）。CT检查仅用于严重颅脑损伤或占位性病变，需控制扫描剂量（儿童辐射敏感度为成人3-5倍）。病原学检查根据感染部位选择，上呼吸道感染可取咽拭子检测呼吸道病毒（如流感病毒、腺病毒）；肺炎患儿需留取痰培养（婴幼儿可取深部吸痰标本），怀疑支原体感染时检测血清抗体（IgM阳性提示急性期感染）；腹泻病需送检粪便常规（白细胞增多提示细菌感染）及病原学（轮状病毒抗原、诺如病毒核酸检测）。四、常见疾病诊疗要点1.急性上呼吸道感染诊断依据：发热、鼻塞、流涕等症状，查体见咽部充血，无下呼吸道体征。需与急性扁桃体炎（扁桃体化脓）、川崎病（持续发热>5天、结膜充血）鉴别。治疗原则：病毒感染（占80%）以对症支持为主（退热首选对乙酰氨基酚或布洛芬，剂量10-15mg/kg/次），避免滥用抗生素；细菌感染（如链球菌）选用青霉素类（阿莫西林50-100mg/kg/d，分3-4次），疗程10天。2.支气管肺炎诊断标准：发热、咳嗽、气促（婴儿>40次/分），肺部闻及固定中细湿啰音，胸部X线见斑片状阴影。重症指标：呼吸衰竭（PaO2<60mmHg）、心力衰竭（心率>180次/分、肝大>3cm）。治疗关键：氧疗（维持血氧饱和度>92%）、抗感染（细菌性首选头孢菌素，支原体感染用阿奇霉素10mg/kg/d，疗程3-5天）、对症（雾化吸入布地奈德1mg+特布他林2.5mg缓解喘息）。3.小儿腹泻病脱水评估：轻度（尿量稍减少、皮肤弹性稍差）、中度（尿量明显减少、眼窝凹陷）、重度（无尿、精神萎靡）。治疗核心：预防和纠正脱水。口服补液盐（ORSⅢ）按50-100ml/kg4小时内补完，重度脱水需静脉补液（先快后慢，前30分钟给予20ml/kg等渗液扩容）；调整饮食（继续喂养，避免高糖高脂）；微生态制剂（如双歧杆菌三联活菌散，1袋/次，3次/日）调节肠道菌群；细菌感染（粪便白细胞>10/HP）选用三代头孢（头孢克肟3-6mg/kg/d，分2次）。4.热性惊厥诊断要点：6月龄-5岁儿童，发热初期（体温骤升期）出现惊厥，发作时间<15分钟，24小时内无复发，神经系统无异常。需与癫痫（无发热或低热时发作）、颅内感染（持续高热、颈项强直）鉴别。急性期处理：保持侧卧位，避免强行约束，发作>5分钟予地西泮0.3-0.5mg/kg缓慢静推（最大剂量10mg）；预防复发：复杂性热性惊厥（发作>15分钟、局灶性发作）可短期口服地西泮（0.3mg/kg/次，每8小时1次，至热退）。5.川崎病诊断标准（满足5项或4项+冠状动脉损害）：发热>5天，双侧球结膜充血（无分泌物），口腔黏膜充血（草莓舌），多形性皮疹，手足硬肿（恢复期指端脱皮），颈部淋巴结肿大（>1.5cm）。治疗关键：发病10天内予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg单剂，联合阿司匹林（30-50mg/kg/d，热退后减至3-5mg/kg/d，维持至冠状动脉正常）。需定期随访心脏超声（病程2周、1月、3月、6月），监测冠状动脉内径（>3mm提示扩张）。五、临床操作技术规范1.静脉穿刺婴幼儿首选头皮静脉（额前、颞浅静脉），年长儿选择手背或前臂静脉。操作步骤：消毒皮肤（安尔碘2遍，直径>5cm），左手绷紧皮肤，右手持24G留置针与皮肤呈15-30°进针，见回血后压低角度进针0.5cm，送外套管退出针芯，固定贴膜（确保穿刺点可见）。注意事项：避免在关节处穿刺（易回血），同一部位不超过72小时；新生儿避免使用下肢静脉（易致血栓）；穿刺失败2次需更换操作者。2.腰椎穿刺适用于中枢神经系统感染诊断。患儿取侧卧位，背部与床面垂直，头向胸部屈曲，膝向腹部屈曲。定位：髂嵴最高点连线与脊柱交点（L3-L4间隙）。操作步骤：消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺针沿棘突方向缓慢进针（儿童进针深度1-3cm），见脑脊液流出后测压（正常儿童压力70-200mmH₂O），留取3-5ml分送常规、生化、病原学检查。术后去枕平卧4-6小时，避免低颅压头痛。3.气管插管适用于呼吸衰竭或心跳骤停。导管选择：内径（mm）=年龄/4+4（如1岁儿童内径4.5mm），深度（cm）=年龄/2+12（如1岁儿童深度12.5cm）。操作要点：患儿仰卧位，肩下垫薄枕使颈部轻度后仰，喉镜沿右侧口角进入，暴露会厌（直喉镜片抬起会厌，弯喉镜片置入会厌谷），见声门后插入导管（导管尖端过声门1-2cm），听诊双肺呼吸音对称确认位置，气囊充气至无漏气，固定导管（距门齿距离记录）。并发症处理：插管过深（单侧肺呼吸音）需退出1-2cm；误入食管（胃部听诊气过水声）需立即拔管重新操作。六、安全管理规范用药安全是儿科诊疗的核心环节，需严格遵循“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法）。儿童药物剂量计算以体重为主（早产儿需按校正胎龄），新生儿肝肾功能未成熟，需调整药物代谢（如头孢类需延长给药间隔）。避免使用成人药物直接减量（如喹诺酮类影响软骨发育，氨基糖苷类有耳肾毒性）。过敏反应预防需详细询问药物过敏史（包括父母及兄弟姐妹），首次使用青霉素、头孢类需皮试（皮试液浓度：青霉素500U/ml，取0.1ml皮内注射），观察20分钟无红肿（直径<1cm）方可使用。输液过程中需密切监测（前15分钟减慢滴速，观察有无皮疹、呼吸急促）。护理安全方面，婴幼儿需使用床栏（高度>50cm）防止坠床；喂食时保持半卧位，避免呛咳（尤其是颗粒状食物）；气管插管患儿需约束双手，防止自拔。医院感染控