儿童社区获得性肺炎管理指南(2025年)

儿童社区获得性肺炎管理指南(2025年)一、诊断标准与评估体系儿童社区获得性肺炎（CAP）的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学结果，强调早期识别与精准评估。（一）临床表现不同年龄段患儿症状差异显著：-新生儿（≤28天）：非特异性表现为主，如呼吸暂停、口吐白沫、拒奶、体温不稳定（低体温或发热）、反应差，呼吸频率＞60次/分，可伴三凹征或发绀。-婴幼儿（1月龄-3岁）：典型症状为发热（多为高热）、咳嗽（初期干咳，后期有痰）、气促（呼吸频率＞40次/分）、鼻翼扇动、三凹征；部分患儿伴呕吐、腹泻等消化道症状，或烦躁、嗜睡等神经症状。-学龄前期及学龄期儿童（≥4岁）：症状更接近成人，以发热、咳嗽（多为刺激性干咳或咳脓痰）、胸痛（年长儿可主诉）、气促（呼吸频率＞30次/分）为主，部分伴头痛、肌肉酸痛等全身症状。（二）辅助检查1.影像学检查：胸部X线是首选筛查手段，典型表现为肺叶、肺段或斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液。若临床高度怀疑肺炎但X线阴性、或需鉴别肺不张、胸腔积液等并发症时，可考虑胸部CT（低剂量）。2.实验室检查：-血常规+CRP+PCT：白细胞（WBC）升高（＞15×10⁹/L）、中性粒细胞比例增高（＞70%）、C反应蛋白（CRP）＞40mg/L或降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染可能；WBC正常或降低、淋巴细胞比例增高多见于病毒感染。-病原学检测：-细菌：血培养（重症患儿必查）、痰/鼻咽拭子细菌培养（需规范留取合格标本）、肺炎链球菌尿抗原检测（敏感性80%-90%，适用于各年龄）、流感嗜血杆菌抗原检测（推荐免疫荧光法）。-非典型病原体：肺炎支原体（MP）血清学检测（IgM抗体≥1:160或急性期与恢复期双份血清IgG≥4倍升高）、MP核酸检测（PCR法，敏感性高，适用于早期诊断）；衣原体检测（免疫荧光法或PCR）。-病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（A/B型）、腺病毒等快速抗原检测（免疫荧光或胶体金法），病毒核酸检测（多重PCR，可同时检测10-15种病毒）。-其他：血气分析（评估缺氧及酸碱平衡）、心肌酶谱（警惕心肌损伤）、肝肾功能（指导药物调整）。（三）病情严重度评估采用“临床-实验室-影像学”综合评估法，分为轻症、重症、极重症：-轻症：无呼吸衰竭及其他系统受累，表现为体温＜39℃（或发热可退）、呼吸频率＜40次/分（婴幼儿）或＜30次/分（年长儿）、无发绀/三凹征，能经口进食，精神反应正常。-重症（需住院）：满足以下1项即可：①呼吸频率＞60次/分（新生儿）、＞50次/分（1-12月龄）、＞40次/分（1-5岁）、＞30次/分（＞5岁）；②持续发绀（吸空气时SpO₂＜92%）；③三凹征明显或鼻翼扇动；④意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷）；⑤循环障碍（皮肤发花、毛细血管再充盈时间＞3秒、血压下降）；⑥合并胸腔积液、肺不张或肺脓肿；⑦WBC＞20×10⁹/L或＜4×10⁹/L，CRP＞100mg/L，PCT＞2ng/mL。-极重症（需ICU监护）：符合重症标准且合并①呼吸衰竭（Ⅰ型：PaO₂＜60mmHg；Ⅱ型：PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg）；②脓毒性休克；③多器官功能障碍（如急性肾损伤、DIC等）。二、治疗原则与具体措施治疗目标为控制感染、改善通气、预防并发症，强调个体化方案。（一）抗菌药物治疗1.经验性治疗：根据年龄、病情严重度及当地病原体流行病学调整：-＜3月龄：考虑B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌，首选氨苄西林（100-200mg/kg/d，分4次）联合头孢噻肟（100-150mg/kg/d，分2-3次）。-3月龄-5岁：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，轻症首选阿莫西林（80-90mg/kg/d，分2-3次）；若青霉素过敏，可选头孢地尼（9-18mg/kg/d，分2次）或阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，3天）；重症（住院）首选头孢曲松（50-75mg/kg/d，qd），若合并支原体感染可能（如剧烈干咳、肺实变），加用阿奇霉素。-＞5岁：支原体、衣原体及肺炎链球菌多见，轻症首选阿奇霉素（剂量同上）或克拉霉素（15mg/kg/d，分2次）；重症（如大叶性肺炎）需覆盖细菌，予头孢曲松联合阿奇霉素，疗程7-10天（支原体感染可延长至10-14天）。2.目标治疗：根据病原学结果调整：-肺炎链球菌：青霉素敏感株用阿莫西林；中介或耐药株用头孢曲松（MIC≤2μg/mL）或万古霉素（MIC≥4μg/mL）。-流感嗜血杆菌：非产β-内酰胺酶株用阿莫西林；产酶株用阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林部分90mg/kg/d，分2-3次）或头孢克洛（20-40mg/kg/d，分3次）。-支原体/衣原体：首选阿奇霉素（耐药率＜30%地区）；若耐药（如大环内酯类治疗48小时无改善），换用多西环素（2-4mg/kg/d，分2次，≤100mg/d，疗程7-10天，8岁以上适用）或米诺环素（仅限重症）。-病毒感染：流感病毒早期（＜48小时）用奥司他韦（2mg/kg/次，bid，5天）；RSV重症（如早产儿、先天性心脏病）可用帕利珠单抗（15mg/kg，每月1次，RSV季节）；腺病毒无特效药，以支持治疗为主。（二）对症支持治疗1.氧疗：目标维持SpO₂92%-95%（青紫型先心病患儿90%-92%）。轻度缺氧用鼻导管（0.5-1L/min）；中重度缺氧用面罩（2-4L/min）或头罩（4-6L/min）；若PaCO₂升高或呼吸衰竭，考虑无创正压通气（NIPPV），参数：吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-5cmH₂O，氧流量8-10L/min；NIPPV失败或极重症需气管插管机械通气。2.退热：体温＞38.5℃或伴不适时，予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q4-6h，≤75mg/kg/d）或布洛芬（5-10mg/kg/次，q6-8h，≤40mg/kg/d），避免阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。3.补液：维持水电解质平衡，轻度脱水口服补液盐（ORS）；中重度脱水或不能经口进食者静脉补液，总量按生理需要量（100mL/kg/dfor0-10kg，50mL/kg/dfor11-20kg，20mL/kg/dfor＞20kg）的70%-80%给予，张力1/3-1/2张，速度＜5mL/kg/h（避免心衰）。4.止咳祛痰：干咳剧烈影响睡眠时，可短期用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，q4-8h）；痰多者用氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，bid-tid）或乙酰半胱氨酸（100mg/次，bid，雾化），避免中枢性镇咳药（如可待因）。（三）并发症处理1.胸腔积液/脓胸：超声定位下胸腔穿刺，若为脓性（外观浑浊、白细胞＞10×10⁹/L、LDH＞1000U/L）或分隔明显，需置管引流；胸腔内注入尿激酶（1000-2500U/次，用10mL生理盐水稀释，夹管2小时，qd，连用3-5天）可促进分隔溶解。2.肺不张：加强拍背排痰（空心掌从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水2mL+布地奈德1mg+特布他林2.5mg，bid），若48小时无改善，行纤维支气管镜灌洗。3.脓毒性休克：快速补液（等渗晶体液20mL/kg，15-30分钟内静推，可重复2-3次），若血压仍低，予血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min），同时纠正酸中毒（pH＜7.2时予5%碳酸氢钠2-4mL/kg）。三、预防策略与健康管理（一）疫苗接种-肺炎链球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）推荐接种程序：2、4、6月龄基础免疫，12-15月龄加强1剂；未及时接种者，＜5岁儿童可补种（具体按当地免疫规划）。-流感疫苗：≥6月龄儿童每年接种1剂（6月龄-8岁首次接种需2剂，间隔4周），最佳时间为每年9-11月。-其他疫苗：完成麻疹、百日咳、水痘等疫苗接种，降低机会性感染风险。（二）健康宣教-家庭护理：保持室内通风（每日2-3次，每次30分钟），湿度50%-60%；避免被动吸烟（烟雾可损伤气道黏膜）；婴儿提倡母乳喂养（初乳含IgA，增强免疫力）。-疾病预防：流行季节（冬春季）避免去人群密集场所；接触呼吸道感染者后洗手（用肥皂或含酒精洗手液）；均衡饮食（补充维生素A、C及锌，如胡萝卜、柑橘、瘦肉）。四、随访与长期监测-出院标准：体温正常≥48小时，呼吸频率正常，无发绀/三凹征，能经口进食（奶量或饭量达平时80%以上），SpO₂≥92%（吸空气），胸片显示炎症较前吸收。-复诊计划：出院后1-2周复查胸片（评估炎症吸收情况）；重症或合并胸腔积液者4-6周复查，若仍有实变，需排除结核、异物等；支原体肺炎患儿出院后1个月复查MP-Ig