发热诊疗指南2025版

发热诊疗指南2025版发热是临床最常见的症状之一，指机体在致热原作用下或体温调节中枢功能障碍时，产热增加或散热减少，导致体温超出正常范围。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践，对发热的评估、诊断及处理进行系统规范，适用于各级医疗机构成人及儿童患者（新生儿及围产期特殊情况另述）。一、发热的定义与分度定义：以腋温≥37.3℃、口温≥37.5℃、肛温≥38.0℃为发热阈值（需排除环境温度、运动、进食等生理性因素干扰）。分度：低热（37.3-38.0℃）、中等热（38.1-39.0℃）、高热（39.1-41.0℃）、超高热（＞41.0℃）。二、发热的评估流程（一）病史采集1.发热特征：起病急缓（急性发热＜2周，亚急性2-4周，慢性＞4周）、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）、最高体温及波动规律。2.伴随症状：咳嗽、咳痰（提示呼吸道感染）；腹痛、腹泻（肠道感染或炎症性肠病）；尿频、尿急（尿路感染）；皮疹（病毒感染、自身免疫病）；关节肿痛（风湿性疾病）；头痛、呕吐（脑膜炎）；寒战（细菌或疟疾感染）。3.流行病学史：近期是否接触传染病患者（如流感、新冠）、野生动物暴露史（如出血热）、疫区旅行史（如疟疾流行区）、疫苗接种史（如卡介苗接种后局部反应）。4.用药及治疗史：是否使用抗生素（影响病原学检测）、激素（可能掩盖炎症反应）、生物制剂（免疫抑制风险）、中药（部分含解热成分）；近期手术或侵入性操作史（导管相关感染）。5.基础疾病：糖尿病（易并发皮肤软组织感染）、HIV感染（机会性感染）、恶性肿瘤（肿瘤热或放化疗后骨髓抑制）、自身免疫病（病情活动）。（二）体格检查1.生命体征：重点监测呼吸频率（＞24次/分提示重症感染）、心率（体温每升高1℃，心率增快10-15次/分，若不符需警惕甲状腺功能亢进或心功能不全）、血压（低血压提示感染性休克）。2.皮肤黏膜：皮疹形态（斑丘疹、疱疹、瘀点）、黄疸（肝胆系统疾病）、皮肤温度（四肢湿冷提示休克）、注射部位红肿（局部感染）。3.淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大（感染、淋巴瘤），注意大小、质地、活动度及压痛。4.呼吸系统：肺部听诊干湿啰音（肺炎）、呼吸音减弱（胸腔积液）。5.消化系统：肝脾肿大（感染性心内膜炎、淋巴瘤）、腹部压痛反跳痛（腹膜炎）。6.神经系统：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）提示脑膜炎；意识改变（嗜睡、昏迷）提示重症感染或中枢神经系统受累。（三）辅助检查1.基础检查：-血常规：白细胞升高伴中性粒细胞比例增高（细菌感染）；淋巴细胞减少（病毒感染或免疫抑制）；嗜酸性粒细胞增高（寄生虫感染或过敏）。-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L提示细菌感染；降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml对细菌感染特异性较高；血沉（ESR）增快见于感染、自身免疫病或肿瘤。-尿常规+尿培养：白细胞尿、细菌尿提示尿路感染。-便常规+潜血：白细胞或脓细胞提示肠道感染；潜血阳性需警惕消化道出血或肿瘤。2.感染相关检查：-血培养：寒战或体温上升期采集2套（间隔30分钟），每套包括需氧瓶和厌氧瓶，成人采血量10-15ml/瓶，儿童1-5ml/瓶（根据年龄调整）。-呼吸道病原体检测：流感病毒/新冠病毒抗原/核酸（快速筛查）、肺炎支原体/衣原体抗体（IgM阳性提示近期感染）、结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）。-影像学：胸部X线或CT（肺炎、肺结核）；腹部超声（肝脓肿、胆囊炎）；心脏超声（感染性心内膜炎赘生物）。3.非感染性发热筛查：-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（自身免疫病）。-肿瘤标志物：CEA、CA19-9（消化道肿瘤）、AFP（肝癌）、LDH（淋巴瘤）。-骨髓穿刺：全血细胞减少或怀疑血液系统肿瘤时需行骨髓细胞学+流式细胞术+基因检测。三、发热的诊断与鉴别（一）感染性发热（占60%-70%）1.细菌感染：肺炎链球菌（社区获得性肺炎）、大肠杆菌（尿路感染）、金黄色葡萄球菌（皮肤软组织感染）、结核分枝杆菌（肺结核、肠结核）。2.病毒感染：流感病毒（季节性流行，伴肌肉酸痛）、新冠病毒（多伴咳嗽、嗅觉减退）、EB病毒（传染性单核细胞增多症，伴淋巴结肿大）。3.真菌感染：念珠菌（免疫抑制患者口腔/肺部感染）、隐球菌（脑膜炎，CSF墨汁染色阳性）。4.寄生虫感染：疟原虫（周期性寒战高热，血涂片找疟原虫）、弓形虫（免疫抑制患者脑病）。（二）非感染性发热（占20%-30%）1.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（蝶形红斑、抗核抗体阳性）、成人Still病（高热、皮疹、白细胞升高，抗生素无效）、类风湿关节炎（对称性关节肿痛）。2.肿瘤性疾病：淋巴瘤（周期性发热、盗汗、体重下降）、白血病（贫血、出血、骨髓原始细胞增多）。3.代谢性疾病：甲状腺功能亢进（怕热、心悸、甲状腺肿大）、痛风（关节红肿热痛，尿酸升高）。4.药物热：常见于β-内酰胺类抗生素、抗癫痫药（苯妥英钠）、抗结核药（利福平），特点为用药后7-10天出现，停药后48-72小时体温下降。（三）不明原因发热（FUO）定义：发热≥3周，体温≥38.3℃，经详细病史、体格检查及常规检查未明确病因。需重点排查结核（肺外结核）、淋巴瘤、自身免疫病（如巨细胞动脉炎）及隐匿性感染（如腹腔脓肿）。四、发热的处理原则（一）退热治疗1.物理降温：适用于低热或不能耐受药物者。方法包括温水擦浴（水温32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，避免心前区、腹部）、冰袋冷敷（包裹毛巾防冻伤，放置于前额或颈部）、退热贴（局部降温）。2.药物降温：-指征：体温≥38.5℃或伴明显不适（头痛、乏力、肌肉酸痛）；儿童热性惊厥高危人群（既往有惊厥史）体温≥38.0℃即可用药。-首选药物：对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每6-8小时1次，每日≤4g；儿童10-15mg/kg/次，每4-6小时1次，每日≤75mg/kg），适用于孕妇、肝肾功能轻度异常者。-次选药物：布洛芬（成人0.2-0.4g/次，每6-8小时1次，每日≤1.2g；儿童5-10mg/kg/次，每6-8小时1次，每日≤40mg/kg），退热持续时间较长（6-8小时），但避免用于消化道溃疡、严重肾功能不全及妊娠晚期（可能致胎儿动脉导管早闭）。-注意事项：避免同时使用两种退热药物；不推荐阿司匹林（儿童可能诱发瑞氏综合征）；老年人用药需减量（肝肾功能减退）。（二）病因治疗1.感染性发热：根据病原学结果调整抗生素（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类，医院获得性肺炎选碳青霉烯类）；病毒感染（流感用奥司他韦75mgbid×5天，新冠重症用奈玛特韦/利托那韦）；真菌感染（念珠菌用氟康唑400mgqd，隐球菌脑膜炎用两性霉素B+氟胞嘧啶）；寄生虫感染（疟疾用青蒿素类+伯氨喹）。2.非感染性发热：自身免疫病（系统性红斑狼疮用泼尼松1mg/kg/d+羟氯喹）；肿瘤（淋巴瘤用CHOP方案化疗）；药物热（立即停用可疑药物，必要时用抗组胺药）；甲状腺功能亢进（甲巯咪唑10-20mgqd）。（三）支持治疗1.补液：鼓励口服补液（温水、淡盐水、口服补液盐），每日尿量维持1500-2000ml；若无法口服或存在脱水（皮肤弹性差、尿量＜0.5ml/kg/h），需静脉补液（0.9%氯化钠或5%葡萄糖，根据电解质调整）。2.营养支持：高热量、高蛋白、易消化饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥），避免辛辣刺激；重症患者可予肠内营养（鼻饲）或肠外营养（脂肪乳、氨基酸）。3.氧疗：血氧饱和度＜95%或呼吸频率＞30次/分时，予鼻导管或面罩吸氧（目标SpO₂≥95%）。五、特殊人群管理（一）儿童1.热性惊厥：多发生于6月-5岁，体温骤升时出现，表现为意识丧失、四肢强直抽搐，持续时间＜15分钟。处理：侧卧位防误吸，保持呼吸道通畅，避免强行按压肢体；抽搐＞5分钟或反复发作需立即就医（予地西泮0.3-0.5mg/kg静推）。2.注意事项：避免酒精擦浴（经皮肤吸收致中毒）；布洛芬适用于6月龄以上儿童，对乙酰氨基酚适用于2月龄以上；婴儿（＜3月龄）发热需立即就诊（严重感染风险高）。（二）老年人1.特点：体温调节功能减退，感染时可能仅表现为低热或无热；常合并多种基础病（糖尿病、冠心病），易出现感染性休克。2.处理：缩短评估时间（24小时内完成血培养、胸片等检查）；药物剂量调整（根据肌酐清除率计算，如头孢类减量50%）；加强营养（补充维生素D、蛋白质）。（三）孕妇1.退热首选对乙酰氨基酚（短期小剂量使用安全），避免布洛芬（妊娠晚期禁用）；2.重点排查TORCH感染（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒），早孕期感染可能致胎儿畸形；3.临产孕妇发热需警惕绒毛膜羊膜炎（及时剖宫产终止妊娠）。（四）免疫抑制患者1.包括肿瘤放化疗、器官移植、长期使用激素（＞15mg/d泼尼松等效剂量＞2周）患者；2.发热（≥38.3℃）需立即住院，4小时内完成血培养（2套）、胸片、尿常规+培养；3.经验性抗感染：广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）+抗真菌（伏立康唑200mgbid）；4.避免使用减毒活疫苗（如麻疹疫苗）。六、随访与预防1.随访：退热后72小时内需每日监测体温，记录症状变化（如咳嗽是否减轻、皮疹是否消退）；感染性发热患者需完成足疗程治疗（如抗生素用至热退后3-5天，总疗程7-14天）；2.预防：-疫苗接种：流感疫苗（每年接种）、23价肺炎球菌多糖疫苗（65岁以上或