房颤诊疗指南2025

房颤诊疗指南2025心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，全球患病率约2%~4%，我国≥35岁人群患病率约0.77%，且随年龄增长显著升高（80岁以上人群患病率≥8%）。房颤显著增加卒中、心力衰竭、认知功能障碍及全因死亡风险，其规范诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述房颤诊疗关键环节。一、房颤分类与动态评估房颤分类需结合发作特点、持续时间及干预策略，具体分为：1.首诊房颤：首次检测到的房颤，不论持续时间或是否自发终止；2.阵发性房颤：持续时间≤7天（多在48小时内自发终止）；3.持续性房颤：持续时间＞7天，或需药物/电复律终止；4.长期持续性房颤：持续时间≥1年，拟采取节律控制策略；5.永久性房颤：医患共同决定放弃节律控制，接受长期室率控制。需强调房颤分类的动态性，需定期评估（每6~12个月）发作频率、持续时间及患者症状变化，及时调整管理策略。例如，阵发性房颤若发作频率增加或持续时间延长，应重新评估是否升级为持续性房颤并调整治疗目标。二、诊断流程与评估要点（一）症状与体征识别房颤典型症状包括心悸、气短、乏力、头晕，部分患者（尤其老年或合并糖尿病者）可无明显症状。体征主要表现为心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率＜心率）。无症状房颤需通过心电图筛查（如动态心电图、植入式心脏监测设备）或因其他并发症（如卒中）就诊时发现。（二）心电图与电生理评估1.12导联心电图：是房颤确诊的金标准，表现为P波消失，代之以不规则f波（频率350~600次/分），RR间期绝对不规则；2.动态心电图（Holter）：用于评估症状与心律失常的相关性，检出无症状房颤（尤其适用于卒中/TIA患者或CHA₂DS₂-VASc评分≥2者）；3.经食道超声心动图（TEE）：用于复律前排除左心耳血栓（敏感性＞90%），指导急性期复律决策；4.心脏电生理检查：适用于导管消融术前评估肺静脉电位、心房基质（如碎裂电位）及鉴别不典型房速/房扑。（三）结构性心脏病与合并症评估1.经胸超声心动图（TTE）：必查项目，重点评估左房大小（左房内径＞45mm提示预后不良）、左室射血分数（LVEF）、瓣膜功能及心包情况；2.实验室检查：包括血常规（贫血可能诱发房颤）、肾功能（影响抗凝药物选择）、甲状腺功能（甲亢是可逆性房颤的重要原因）、脑钠肽（NT-proBNP，评估心衰风险）及肌钙蛋白（排除急性冠脉综合征）；3.心脏MRI：用于评估心肌纤维化（LGE成像）及心房结构重构，指导导管消融策略（纤维化程度＞30%者消融成功率降低）；4.睡眠呼吸监测：推荐所有房颤患者（尤其合并肥胖、打鼾者）进行多导睡眠监测，中重度OSA（AHI≥15次/小时）需积极干预（如CPAP治疗）以减少房颤复发。三、卒中预防与抗凝治疗房颤患者卒中风险评估采用CHA₂DS₂-VASc评分（表1），抗凝决策需基于评分结果：-男性评分≥2分、女性≥3分：推荐长期口服抗凝治疗（OAC）；-男性1分、女性2分：需个体化评估（出血风险低者推荐OAC）；-评分0分（男性）或1分（女性）：不推荐OAC，建议阿司匹林（仅用于无法接受OAC且卒中风险极低者）。抗凝药物选择：1.新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群（110mgbid或150mgbid）、利伐沙班（15mgqd或20mgqd）、阿哌沙班（2.5mgbid或5mgbid）、艾多沙班（30mgqd或60mgqd），为无瓣膜性房颤（非风湿性二尖瓣狭窄、无机械瓣置换）患者的首选，其疗效不劣于华法林（部分药物卒中风险更低），且颅内出血风险显著降低；2.华法林：适用于机械瓣置换术后（目标INR2.5~3.5）、风湿性二尖瓣狭窄或无法使用NOACs者，需定期监测INR（维持2.0~3.0）；3.左心耳封堵（LAAO）：适用于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分≥3分（高出血风险）、无法长期耐受OAC的患者（如反复消化道出血、颅内出血史），推荐在有经验的中心进行（围手术期需短期桥接抗凝）。出血风险评估：采用HAS-BLED评分（表2），评分≥3分提示高出血风险，需定期随访（每3~6个月），重点监测血压（控制＜140/90mmHg）、肾功能（eGFR＜30ml/min需调整NOACs剂量）及是否合并出血倾向（如NSAIDs/激素使用）。围手术期抗凝管理：-低出血风险手术（如皮肤活检、牙科小操作）：无需停用NOACs（术前24小时停用达比加群，术前12小时停用利伐沙班/阿哌沙班）；-高出血风险手术（如开腹、神经外科）：停用NOACs5~7天（根据肾功能调整），术后24~48小时（无活动性出血）重启抗凝；-华法林需术前5天停用，桥接普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）至术前4~6小时，术后12~24小时重启华法林+桥接直至INR达标。四、节律控制策略（一）复律时机与方法1.紧急复律：适用于血流动力学不稳定（如低血压、急性心衰、心绞痛）的房颤患者，首选同步电复律（起始能量100~200J，双向波）；2.择期复律：血流动力学稳定者，若房颤持续时间＞48小时或未知，需先抗凝3周（INR2.0~3.0或NOACs）或TEE排除血栓后复律，复律后继续抗凝至少4周（评估长期抗凝需求）。（二）抗心律失常药物（AADs）选择药物复律适用于房颤持续时间＜7天且无严重结构性心脏病的患者，推荐药物如下：-阵发性房颤：普罗帕酮（450~600mg顿服，无器质性心脏病者）、伊布利特（1mg静注，30分钟后可重复1次，适用于近期发作的房颤）；-合并心衰（LVEF≤40%）：胺碘酮（负荷量1000mg/天，3~5天后维持200mg/天）；-合并冠心病：决奈达隆（400mgbid，禁用于NYHA≥Ⅲ级心衰）或胺碘酮；-长期维持窦律：优先选择AADs（如阿哌沙班不适用），需权衡疗效与副作用（如胺碘酮的甲状腺/肺毒性）。（三）导管消融治疗导管消融是症状性房颤（尤其阵发性房颤）的一线治疗选择，推荐等级提升至Ⅰ类（2025更新）。适应症包括：-阵发性房颤：症状明显（EHRA评分≥Ⅲ级），药物治疗无效或不耐受；-持续性房颤：症状显著，导管消融可作为首选（优于药物节律控制）；-合并心衰（LVEF≤50%）：导管消融可改善心功能及生存率（基于CASTLE-AF2研究）。消融策略以肺静脉隔离（PVI）为基础，持续性房颤需额外行心房基质改良（如碎裂电位消融、线性消融）。围手术期管理包括：术前TEE排除血栓，术中肝素抗凝（ACT≥300秒），术后抗凝至少3个月（NOACs或华法林），长期随访（每3个月Holter监测复发）。五、室率控制策略适用于无症状或症状轻微的房颤患者，目标为静息心率≤80次/分，中等强度运动时≤110次/分（宽松控制）。1.一线药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔25~100mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30~90mgtid），优先选择β受体阻滞剂（尤其合并心衰或冠心病者）；2.二线药物：地高辛（0.125~0.25mgqd，适用于静息心率控制，对运动时心率控制差），可与β受体阻滞剂联用；3.药物难治性室率控制：房室结消融+永久性起搏器植入（适用于症状严重、药物无法控制且无节律控制意愿者）。六、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：多合并共病（如肾功能减退、认知障碍），需简化治疗方案（如选择固定剂量NOACs），避免多重用药（减少AADs与其他药物的相互作用）；2.孕妇：妊娠前3个月首选华法林（INR2.0~3.0），中晚期可换用LMWH（1mg/kgbid）；3.慢性肾病（CKD）：eGFR30~50ml/min时，NOACs需减量（如达比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd）；eGFR＜30ml/min时，仅推荐华法林（避免达比加群）；4.心衰合并房颤：优先节律控制（导管消融），药物选择胺碘酮（避免决奈达隆），β受体阻滞剂需滴定至目标剂量（改善心衰预后）；5.肥厚型心肌病（HCM）：房颤发生率高（约20%），需严格抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥1即推荐OAC），导管消融成功率较低（需结合左房基质评估）。七、综合管理与随访房颤管理需遵循“ABC”路径：A（Anticoagulation，抗凝）、B（Bettersymptommanagement，更好的症状控制）、C（Cardiovascularandcomorbidityoptimization，心血管及合并症优化）。建立多学科团队（心内科、电生理、全科、营养科、心理科），定期随访（每3~6个月）内容包括：-症状评