肺腺癌诊疗指南2025

肺腺癌诊疗指南2025肺腺癌诊疗需遵循“精准诊断、分层治疗、全程管理”原则，结合分子分型、肿瘤分期及患者个体特征制定方案。以下为2025年核心诊疗规范：一、精准诊断体系（一）临床评估与影像学检查初诊患者需完成胸部增强CT（层厚≤1.25mm）、全身PET-CT（评估淋巴结及远处转移）及头颅MRI（平扫+增强，优先排除脑转移）。对于直径≤2cm的磨玻璃结节（GGN），建议3-6个月高分辨率CT随访；实性成分≥50%或倍增时间＜400天者，需尽早活检。（二）病理学诊断1.标本获取：经皮肺穿刺（超声/CT引导）、支气管镜（EBUS-TBNA）或胸腔镜活检，优先获取≥5mm组织标本（避免细胞学为主）。2.病理分型：依据2023年WHO肺肿瘤分类，明确腺泡型、乳头型、微乳头型等亚型，微乳头成分≥5%提示高复发风险。3.分子检测：所有肺腺癌患者需检测：-必检靶点：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变/扩增）、KRAS（G12C突变）、NTRK（融合）、HER2（20外显子插入突变）、BRAF（V600E）；-免疫相关标志物：PD-L1（22C3/SP142检测，TPS/CPS评分）、TMB（≥10mut/Mb为高负荷）、MSI/MMR（dMMR/MSI-H提示免疫治疗获益）；-动态监测：术后或治疗中检测ctDNA（循环肿瘤DNA），用于微小残留病灶（MRD）预警（阳性定义为≥2个克隆性突变）。（三）分期标准采用AJCC第9版肺癌分期系统，结合影像学与病理结果：-T分期：重点关注肿瘤最大径（≤1cm为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a等）及侵犯范围（脏层胸膜/主支气管距隆突≥2cm为T2）；-N分期：PET-CTSUVmax≥2.5或短径≥10mm的淋巴结需病理确认（EBUS-TBNA或手术活检）；-M分期：脑、骨、肝、肾上腺为常见转移部位，骨转移需结合骨扫描+MRI确认，脑转移需头颅MRI增强。二、分层治疗策略（一）可手术早期（I-IIIA期）1.手术原则：-首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N1/N2淋巴结至少采样3组），肺功能差者可行亚肺叶切除（楔形/段切，适用于≤2cm且无高危因素的纯GGN）；-机器人辅助胸腔镜（RATS）为推荐术式，可降低术后疼痛及并发症（与VATS相比，淋巴结清扫数目增加15%-20%）。2.新辅助治疗：-高风险IIIA期（如N2淋巴结阳性）：推荐免疫联合化疗（帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类，2-3周期），ORR可达60%-70%，病理完全缓解（pCR）率18%-22%；-驱动基因阳性（如EGFR敏感突变）：可选靶向新辅助（奥希替尼80mgQd，4-8周），需监测肿瘤退缩速度（过快可能增加手术难度）。3.辅助治疗：-EGFR敏感突变（19del/L858R）：奥希替尼80mgQd（术后3年内），DFS较安慰剂延长36个月（5年DFS率88%vs49%）；-无驱动基因：PD-L1TPS≥1%者，阿替利珠单抗1200mgQ3W（1年），DFS获益显著（2年DFS率77%vs60%）；-微乳头成分≥5%或低分化者：辅助化疗（培美曲塞+铂类，4周期）。（二）不可手术局部晚期（IIIB-IIIC期）1.同步放化疗：-放疗方案：三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT），总剂量60-66Gy（2Gy/次），靶区包括原发灶+转移淋巴结（需勾画ITV）；-化疗方案：培美曲塞+顺铂/卡铂（4周期），非鳞癌优先培美曲塞（降低血液学毒性）。2.免疫巩固治疗：-放化疗后未进展者，度伐利尤单抗10mg/kgQ2W（1年），3年OS率从33%提升至57%；-PD-L1TPS≥50%者，可换用帕博利珠单抗（200mgQ3W），PFS延长更显著（中位PFS12.4个月vs8.3个月）。（三）晚期（IV期）1.驱动基因阳性患者：-EGFR突变：-初治19del/L858R：奥希替尼（I类推荐，中位PFS18.9个月）；-20外显子插入突变：莫博赛替尼（160mgQd，ORR35%）或舒沃替尼（300mgQd，ORR60%）；-T790M突变（一代/二代耐药后）：奥希替尼（中位PFS10.1个月）；-耐药后处理：MET扩增（赛沃替尼+奥希替尼）、HER2扩增（德曲妥珠单抗）或转化为小细胞肺癌（EP方案化疗）。-ALK融合：-初治：洛拉替尼（100mgQd，中位PFS36.7个月）；-克唑替尼耐药后：布加替尼（180mgQd，中位PFS16.7个月）；-脑转移：洛拉替尼（颅内ORR82%）。-KRASG12C突变：-初治：阿达格拉西布（600mgBID）或索托拉西布（960mgQd）联合帕博利珠单抗（ORR61%vs单药41%）；-耐药后：联合SHP2抑制剂（如TNO155）或MEK抑制剂（司美替尼）。-其他罕见靶点：-NTRK融合：拉罗替尼（100mgBID，ORR75%）；-MET14跳突：赛沃替尼（600mgQd）或卡马替尼（400mgBID）；-HER220插入：德曲妥珠单抗（5.4mg/kgQ3W，ORR55%）。2.驱动基因阴性患者：-PD-L1TPS≥50%：帕博利珠单抗单药（中位OS26.3个月）；-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类（中位OS22.0个月）；-PD-L1TPS＜1%或TMB≥10mut/Mb：纳武利尤单抗+伊匹木单抗（双免疫，中位OS17.1个月）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+化疗（中位PFS8.3个月）；-鳞癌样转化或高炎症表型：卡瑞利珠单抗+阿帕替尼（ORR42%）。三、支持治疗与全程管理1.症状控制：-癌性疼痛：按WHO三阶梯镇痛（非甾体类→弱阿片→强阿片，联合加巴喷丁/普瑞巴林治疗神经病理性疼痛）；-呼吸困难：吸氧（维持SpO2≥92%）、短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）或小剂量吗啡（2.5-5mgQ4h）；-胸腔积液：单次引流≤1500ml，后予贝伐珠单抗（400mg）胸腔注射（控制率78%）。2.营养支持：-体重6个月内下降≥5%或BMI＜18.5kg/m²：口服营养补充（ONS，能量密度1.5kcal/ml），必要时鼻饲或静脉营养（非蛋白热卡25-30kcal/kg/d，氮量0.15-0.2g/kg/d）。3.心理干预：-焦虑/抑郁筛查（PHQ-9/GAD-7量表），中重度者予5-HT再摄取抑制剂（舍曲林50mgQd），联合认知行为治疗（CBT）。4.多学科协作（MDT）：-每2-3个月由胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科组成团队评估疗效，调整方案（如手术转化、放疗增敏或更换靶向药物）。四、随访与监测1.术后患者：-前2年：每6个月1次胸部CT+腹部超声+头颅MRI+ctDNA检测；-2-5年：每年1次PET-CT（或胸部CT+全身超声）；-MRD阳性者（ctDNA≥2个突变）：尽早启动辅助治疗（如奥希替尼或免疫治疗）。2.晚期患者：-治疗期间：每6-8周评估疗效（RECIST1.1标准），进展后2周内完成二次活检（明确耐药机制）；-维持治疗期：每12周1次胸部CT+肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）监测。3.长期管理：-免疫相关不良反应（irAEs）：肺炎（≥2级予激素+英夫利昔单抗）、甲状腺功能减退（左甲状腺素替代）；-靶向治疗毒性：EGFR-TKI相关性间质性肺病（停药+激素）、A