骨关节炎诊疗指南（2025年版）

骨关节炎诊疗指南（2025年版）一、诊断标准与评估体系骨关节炎（Osteoarthritis,OA）的诊断需结合临床表现、影像学特征及实验室检查，强调早期识别与分层评估。（一）临床表现典型症状：以受累关节疼痛为核心，呈隐匿性、渐进性加重，活动后加剧（如上下楼梯、长时间行走），休息后缓解；晨僵时间短（通常＜30分钟），活动后改善；随病程进展可出现关节活动受限（如膝关节屈伸困难、髋关节内旋受限）、关节交锁或不稳感。体征：关节局部压痛（多位于关节线或周围韧带附着点）、肿胀（可为骨性膨大或滑膜渗出）、骨擦音（活动时触及或闻及）；晚期可见关节畸形（如膝内翻/外翻、手Heberden结节或Bouchard结节）。好发部位：膝、髋、手（远端/近端指间关节、第一腕掌关节）、脊柱（颈椎、腰椎）为最常见受累部位，多呈单关节或寡关节受累，偶见多关节累及（需与其他关节炎鉴别）。（二）影像学检查X线检查：为OA诊断的基础影像学手段，推荐采用站立位（下肢关节）或标准体位摄片。典型表现包括：关节间隙狭窄（非对称性为主）、软骨下骨硬化、骨赘形成、软骨下囊性变。MRI检查：适用于早期OA（X线阴性但临床高度怀疑）、评估软骨/半月板/韧带损伤及滑膜炎症。T2加权像可显示软骨厚度及缺损，脂肪抑制序列可评估骨髓水肿（与疼痛相关）、滑膜增生（增强扫描更敏感）。超声检查：用于评估关节腔积液、滑膜增厚及周围软组织（如肌腱、韧带）病变，具有实时、动态、可重复优势，适合基层医疗机构初步筛查。（三）实验室检查主要用于排除其他炎性关节炎（如类风湿关节炎、痛风性关节炎）及评估合并症。常规检测包括血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、血尿酸（SUA）等。OA患者上述指标通常无显著异常（除非合并滑膜炎急性期，CRP/ESR可轻度升高）。（四）评估工具症状评估：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），涵盖疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项），总分0-96分，评分越高症状越重。视觉模拟评分（VAS）用于快速评估疼痛程度（0-10分）。功能评估：6分钟步行试验（6MWT）评估下肢关节OA患者的日常活动能力；握力计检测手部OA患者的握力下降程度。影像学分级：Kellgren-Lawrence（K-L）分级（0-4级）为X线评估金标准，0级（正常）、1级（可疑骨赘）、2级（明确骨赘，关节间隙正常）、3级（骨赘+关节间隙狭窄）、4级（骨赘+关节间隙显著狭窄+软骨下骨硬化/囊性变）。二、治疗原则与策略遵循“阶梯化、个体化、多学科”原则，目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量。（一）非药物治疗（一线推荐）患者教育：核心内容包括OA的病程特点（慢性、进展性但非恶性）、诱因（肥胖、过度负重、创伤）、自我管理方法（疼痛日记记录、关节保护技巧）。推荐参加结构化教育项目（如OARSI推荐的“关节炎自我管理计划”），提升治疗依从性。运动疗法：-有氧运动（如游泳、骑自行车）：每周150分钟中等强度（心率维持在最大心率60%-70%），改善心肺功能，减轻关节负荷。-力量训练（如股四头肌等长收缩、髋外展肌训练）：针对受累关节周围肌肉，每周2-3次，每次3组（每组10-15次），增强关节稳定性。-关节活动度训练（如膝关节屈伸、手指伸展）：每日1-2次，维持关节活动范围，避免僵硬。物理治疗：-热疗（热敷、蜡疗）：缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，每次20分钟，每日1次。-冷疗（冰袋外敷）：用于急性滑膜炎期（关节红肿热痛），每次10-15分钟，间隔1-2小时。-经皮电神经刺激（TENS）：频率2-100Hz，强度以患者耐受为限，每次30分钟，每日1-2次，缓解轻中度疼痛。体重管理：体重指数（BMI）＞25kg/m²的膝OA患者，建议减重5%-10%（每减重1kg，膝关节负荷减少4kg）。推荐营养科协作制定低热量饮食（每日减少500-750kcal），优先减少饱和脂肪及精制糖摄入。辅助器具：膝OA患者可使用单侧手杖（对侧手持，减轻患侧负荷）、护膝（带髌骨稳定带者更佳）；髋OA患者建议使用助行器；手OA患者可佩戴分指手套或使用辅助抓握工具（如长柄鞋拔）。（二）药物治疗（根据症状严重程度选择）1.局部药物：-非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/贴剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏）：适用于轻中度疼痛，尤其合并胃肠道/心血管高风险患者。每日2-3次，疗程不超过4周。-辣椒碱乳膏（0.025%-0.075%）：通过耗竭P物质缓解疼痛，需注意局部刺激反应（烧灼感），建议小范围试用后逐步扩大。2.全身药物：-对乙酰氨基酚：初始治疗首选（尤其老年患者），每日最大剂量4g（分4次），肝功能异常者减量（≤2g/d）。疗效有限（仅缓解轻度疼痛），不推荐长期单用。-NSAIDs：中重度疼痛首选，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，200mg/d）以减少胃肠道风险；非选择性NSAIDs（如布洛芬，1200-2400mg/d）需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mg/d）。心血管高风险患者（如冠心病、心衰）慎用，避免使用罗非昔布类药物。-阿片类药物：仅用于NSAIDs无效或禁忌的重度疼痛，推荐短程、低剂量使用（如曲马多50-100mgbid，或羟考酮5-10mgbid）。需监测便秘、头晕等副作用，避免长期使用（＞3个月）导致依赖。3.关节腔注射：-糖皮质激素：适用于急性滑膜炎（关节肿胀、积液明显），每次剂量：膝关节40mg（曲安奈德）、髋关节50mg、手关节10mg。每年注射不超过3-4次（同一关节），避免频繁注射导致软骨损伤。-透明质酸：用于轻中度膝OA，推荐高分子量（＞600万Da）产品，每周1次关节腔注射，连续3-5次。疗效存在个体差异，部分患者可获3-6个月症状改善。4.慢作用药物：-双醋瑞因：通过抑制IL-1β减轻软骨降解，50mgbid，疗程≥3个月，常见副作用为轻度腹泻（可随用药缓解）。-氨基葡萄糖：证据等级较低（仅对部分患者有效），推荐硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d），疗程3-6个月，可作为辅助治疗。5.新兴靶向药物：-白细胞介素-1（IL-1）抑制剂（如卡那单抗）：用于炎症驱动型OA（滑膜高表达IL-1），III期临床试验显示可显著缓解疼痛，但需关注感染风险。-Janus激酶（JAK）抑制剂（如托法替布）：针对滑膜炎症信号通路，目前处于II期研究阶段，暂未推荐常规使用。（三）手术治疗（难治性病例）1.关节镜手术：适用于有机械症状（交锁、卡顿）的膝OA，可清理游离体、修整损伤半月板。仅对部分患者有效（尤其合并半月板撕裂者），不推荐用于单纯软骨退变患者。2.截骨术：适用于年轻（＜65岁）、单室病变（如膝内翻合并内侧间室重度磨损）、关节对线不良患者。通过胫骨高位截骨（HTO）或股骨远端截骨（DFO）矫正力线，延缓关节置换时间。3.关节置换术：为终末期OA（K-L3-4级，疼痛/功能障碍严重影响生活质量，保守治疗无效）的金标准治疗。-全膝关节置换（TKA）：适用于膝OA多间室受累或合并严重畸形（内翻＞15°、外翻＞10°），术后90%患者疼痛显著缓解，10年假体生存率＞90%。-全髋关节置换（THA）：髋OA首选，术后1年功能改善率＞85%，需注意预防深静脉血栓（术后常规使用低分子肝素10-14天）。-单髁置换（UKA）：仅适用于膝单间室病变（内侧或外侧）、交叉韧带完整患者，具有创伤小、恢复快的优势，但严格把握适应症（避免合并滑膜炎或骨赘阻挡）。三、特殊人群管理老年患者（＞75岁）：优先选择非药物治疗及局部药物，全身用药需调整剂量（如NSAIDs减量30%-50%），监测肾功能（血肌酐＞133μmol/L时慎用）。合并糖尿病患者：避免使用糖皮质激素关节腔注射（可能短期升高血糖），运动疗法需注意足部保护（避免关节过度负重）。妊娠期女性：禁用NSAIDs（妊娠晚期）及阿片类药物，推荐物理治疗（热敷、低强度运动）联合对乙酰氨基酚（≤3g/d）。四、随访与监测-初诊患者：每3个月随访1次，评估症