急腹症止痛药应用指南

急腹症止痛药应用指南急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部疾病总称，具有起病急、进展快、病因复杂的特点。由于腹痛既是患者最突出的主诉，也是疾病严重程度的重要信号，临床中止痛药的应用需在“缓解症状”与“避免掩盖病情”之间找到平衡。合理使用止痛药不仅能改善患者舒适度，还能为后续诊疗争取时间；但不当使用可能延误病情，甚至导致严重并发症。以下从评估原则、药物选择、风险防控及特殊人群管理四个维度，系统阐述急腹症止痛药的临床应用策略。一、急腹症止痛前的核心评估流程急腹症患者就诊时，首要任务是通过系统评估明确腹痛的性质、病因及潜在风险，而非立即使用止痛药。这一过程需遵循“三定”原则：定部位、定性质、定危险度。1.定部位：精准定位疼痛来源腹痛部位与腹腔脏器的解剖位置密切相关。右上腹疼痛需警惕胆囊疾病（如胆囊炎、胆石症）、肝脏病变（如肝脓肿）或右侧胸膜炎；中上腹疼痛常见于胃十二指肠溃疡、胰腺炎；右下腹疼痛多指向阑尾炎、右侧输尿管结石或妇科疾病（如右侧输卵管妊娠破裂）；左下腹疼痛需考虑结肠炎、左侧输尿管结石或卵巢囊肿蒂扭转；全腹痛则可能提示弥漫性腹膜炎、肠梗阻或腹腔内出血。需注意，部分疾病存在牵涉痛（如心肌梗死放射至上腹痛），需结合病史、体征及辅助检查鉴别。2.定性质：分析疼痛特征与演变疼痛性质是判断病因的关键线索。持续性钝痛多为内脏缺血或炎症（如胰腺炎、肝炎）；阵发性绞痛常见于空腔脏器梗阻（如胆绞痛、肾绞痛、肠梗阻）；刀割样锐痛提示空腔脏器穿孔（如胃十二指肠溃疡穿孔）；转移性右下腹痛是典型阑尾炎表现；进行性加重的撕裂样痛需警惕腹主动脉瘤破裂。同时需关注疼痛与体位的关系（如胰腺炎患者前倾坐位可缓解）、伴随症状（如呕吐、发热、黄疸、便血）及诱因（如暴饮暴食后腹痛多为胰腺炎）。3.定危险度：识别致命性急腹症部分急腹症病情凶险，需优先处理。高危预警指标包括：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、意识改变、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、腹腔穿刺抽出血性液体、血红蛋白进行性下降、血淀粉酶＞3倍正常值（排除腮腺炎）、D-二聚体显著升高等。对于存在上述指标的患者，需在镇痛前快速完成血常规、血生化、凝血功能、腹部超声/CT等检查，必要时请外科会诊，避免因镇痛掩盖病情进展。二、止痛药的分层使用策略基于评估结果，急腹症止痛药可分为“基础缓解”“中度镇痛”“重度镇痛”三个层级，需根据疼痛强度、病因类型及患者状态动态调整。（一）基础缓解：非甾体抗炎药（NSAIDs）与解痉药的联合应用适用于轻至中度疼痛、病因明确且无禁忌证的患者（如单纯性肾绞痛、胆绞痛缓解期、未合并穿孔的消化性溃疡）。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）机制：通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，发挥抗炎、镇痛作用，对炎症性疼痛（如胆囊炎、阑尾炎早期）效果显著。常用药物：双氯芬酸钠（50-100mg肌注/口服）、酮咯酸（30mg肌注/静注，每日最大剂量120mg）、布洛芬（400-800mg口服）。注意事项：①禁用于消化性溃疡活动期（可能加重出血）、严重肝肾功能不全（NSAIDs可抑制前列腺素导致肾血流减少）、血小板减少或凝血功能障碍（抑制血小板聚集）；②避免与激素联用（增加胃肠道出血风险）；③单次用药后需观察30分钟，若疼痛无缓解或加重，需考虑升级镇痛方案。2.解痉药机制：通过松弛平滑肌缓解空腔脏器痉挛性疼痛（如胆绞痛、肾绞痛、肠梗阻早期）。常用药物：①抗胆碱能药（山莨菪碱10-20mg肌注/静注、阿托品0.5-1mg肌注）；②钙通道阻滞剂（匹维溴铵50mg口服，适用于肠道痉挛）；③硝酸酯类（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，适用于胆道痉挛）。注意事项：①抗胆碱能药禁用于青光眼、前列腺增生（可能加重排尿困难）、麻痹性肠梗阻（抑制肠道蠕动）；②硝酸甘油需监测血压（可能导致低血压）；③痉挛性疼痛缓解后，需进一步排查梗阻原因（如结石、肿瘤），避免遗漏器质性病变。（二）中度镇痛：弱阿片类药物的谨慎使用适用于NSAIDs/解痉药效果不佳、疼痛评分4-6分（NRS评分）且病因暂未明确但无腹膜刺激征的患者（如急性胃肠炎、功能性腹痛）。1.常用药物可待因（15-30mg口服）、曲马多（50-100mg肌注/静注，每日最大剂量400mg）。曲马多通过激动μ-阿片受体及抑制5-HT/去甲肾上腺素再摄取发挥镇痛作用，对内脏痛效果优于NSAIDs，且呼吸抑制风险低于强阿片类。2.应用原则①需在完成基础评估（排除穿孔、梗阻、出血）后使用；②曲马多避免与单胺氧化酶抑制剂联用（可能引发5-HT综合征）；③用药后需密切监测肠鸣音（曲马多可能抑制肠道蠕动，加重肠梗阻风险）；④若用药后疼痛缓解但出现腹胀、停止排气排便，需立即停用并复查腹部立位平片。（三）重度镇痛：强阿片类药物的限制性应用适用于剧烈疼痛（NRS评分≥7分）、病因明确且需手术干预的患者（如胰腺癌晚期疼痛、创伤性脾破裂镇痛过渡），或已排除穿孔、梗阻等禁忌证的急腹症（如绞窄性肠梗阻明确需手术时）。1.常用药物吗啡（2-5mg静注/肌注，每3-4小时可重复）、芬太尼（0.05-0.1mg肌注/静注）、哌替啶（50-100mg肌注，因代谢产物去甲哌替啶有神经毒性，目前不推荐作为首选）。2.应用规范①必须在外科/急诊科医师主导下使用，且需同步完善术前准备（如备血、影像学检查）；②吗啡禁用于胆道梗阻（可能升高胆道压力）、支气管哮喘（抑制呼吸）、颅内高压（增加脑疝风险）；③用药后需持续监测生命体征（呼吸频率＜12次/分需警惕呼吸抑制，可予纳洛酮0.1-0.4mg静注拮抗）；④记录疼痛缓解程度（如NRS评分下降≥2分）及伴随症状变化（如腹膜刺激征是否减轻或扩散）；⑤若疼痛缓解但出现意识淡漠、血压下降，需考虑腹腔内出血可能，立即行超声或诊断性腹腔穿刺。三、止痛药应用的风险防控要点急腹症止痛的核心矛盾是“镇痛”与“病情观察”的平衡，需重点防范以下风险：1.掩盖病情进展典型案例：未明确诊断的阑尾炎患者使用强阿片类药物后，腹痛暂时缓解，但阑尾可能继续坏死穿孔，导致弥漫性腹膜炎。防控措施：①所有镇痛患者需记录用药前的疼痛评分、体征（如麦氏点压痛、反跳痛）及关键检查结果（如白细胞计数、C反应蛋白）；②用药后每30分钟评估1次疼痛变化（是否转移、加重或减轻）、生命体征及腹部体征（如肌紧张是否出现）；③若用药后疼痛缓解但出现发热、白细胞持续升高，需警惕感染扩散。2.加重原发病NSAIDs可能抑制前列腺素合成，减少胃黏膜血流，加重消化性溃疡出血；阿片类药物抑制肠道蠕动，可能使不全性肠梗阻进展为完全性梗阻；抗胆碱能药升高膀胱内压，可能诱发急性尿潴留。防控措施：①用药前详细询问病史（如溃疡史、排尿困难史）；②对肠梗阻患者，优先选择胃肠减压而非解痉药；③对老年患者（尤其前列腺增生），避免使用山莨菪碱，可换用匹维溴铵。3.药物不良反应吗啡可能引起恶心呕吐（可予昂丹司琼4mg静注预防）、便秘（短期使用影响较小）、瘙痒（可予异丙嗪12.5-25mg肌注）；NSAIDs可能导致肾功能损伤（用药前检查血肌酐，对血肌酐＞176.8μmol/L者慎用）。防控措施：①小剂量起始，根据效果调整；②联合使用胃黏膜保护剂（如泮托拉唑40mg静注）预防NSAIDs相关胃肠损伤；③对肝肾功能不全者，选择经胆道排泄的药物（如双氯芬酸钠）或减少剂量。四、特殊人群的止痛管理1.孕妇急腹症孕期急腹症常见病因包括卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、胆石症，疼痛评估需避免X线检查（可选择超声或MRI）。止痛药选择：①妊娠早期（＜12周）：优先使用对乙酰氨基酚（1000mg口服，每日最大剂量4000mg），避免NSAIDs（可能导致胎儿动脉导管早闭）；②妊娠中晚期：可谨慎使用NSAIDs（如布洛芬），但需避免长期使用；③阿片类药物仅在明确指征下使用（如卵巢囊肿破裂剧痛），选择短效制剂（如吗啡）并监测胎儿心率（可能引起胎心减慢）。2.老年急腹症老年人痛觉减退，腹痛症状可能不典型（如穿孔患者仅表现为轻度腹胀），需更依赖辅助检查（如CT）。止痛原则：①避免使用抗胆碱能药（加重认知障碍、尿潴留）；②NSAIDs减量（如双氯芬酸钠25mg肌注起始）；③阿片类药物选择芬太尼（脂溶性高、起效快、代谢快），初始剂量为成人的1/2-2/3，密切监测呼吸频率（老年人呼吸储备差，易发生抑制）。3.儿童急腹症儿童急腹症多为阑尾炎、肠套叠、肠系膜淋巴结炎，疼痛评估可采用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）。止痛药选择：①＜6个月：仅推荐对乙酰氨基酚（10-15mg/kg口服）；②6个月-12岁：NSAIDs（布洛芬5-10mg/kg口服）或对乙酰氨基酚；③＞12岁：可谨慎使用曲马多（1-2mg/kg肌注），避免吗啡（呼吸抑制风险高）。需注意，儿童肠套叠禁用解痉药（可能掩盖肠缺血），需优先空气灌肠或手术。五、多学科协作与动态调整急腹症止痛需急诊科、普外科、消化内科、药学部协同参与。急诊科负责快速评估与初始镇痛；普外科判断是否需要手术（如腹膜刺激征阳性需立即手术，镇痛仅作为术前过渡）；消化内科协助鉴别非外科性腹痛（如胰腺炎、炎症性肠病）；药学部审核药物相互作用（如华法林与NSAIDs联用增加出血风险）。治疗过程中需动态调整方