心房颤动指南2025指南

心房颤动指南2025指南心房颤动（房颤）作为最常见的持续性心律失常，全球患病率随人口老龄化呈逐年上升趋势。最新流行病学数据显示，≥65岁人群患病率达5%-15%，合并高血压、糖尿病、心力衰竭（心衰）等基础疾病时风险显著增加。2025版指南基于近年关键临床试验证据及技术进展，围绕“早期识别、精准干预、全程管理”核心理念，对房颤诊疗策略进行系统更新。一、分类与风险分层房颤分类仍以发作持续时间为基础，分为：①首诊房颤（首次检测到，不论持续时间）；②阵发性房颤（7天内自行终止）；③持续性房颤（持续＞7天，需干预终止）；④长期持续性房颤（持续＞1年，拟行节律控制）；⑤永久性房颤（医患共同决定不再尝试节律控制）。新增“隐匿性房颤”亚型，定义为无症状但通过长程监测（如植入式心脏监护仪）发现的房颤，常见于不明原因卒中或TIA患者。风险分层强调“双评估”原则：血栓栓塞风险采用CHA₂DS₂-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝）；出血风险采用HAS-BLED评分（≥3分提示高出血风险，需密切监测）。新增生物标志物辅助评估：NT-proBNP＞450pg/mL或高敏肌钙蛋白T＞14ng/L提示心房重构或心肌损伤，需加强节律控制干预；D-二聚体持续升高与血栓风险正相关，可作为抗凝决策的补充依据。二、诊断与评估1.症状与体征：典型症状包括心悸、气短、乏力，部分患者以头晕、黑矇或心衰加重为首发表现。无症状或轻微症状者需通过机会性筛查（如65岁以上人群每年12导联心电图）或阵发性症状者行动态心电图（≥24小时）、事件记录仪（≥7天）或植入式心脏监护仪（适用于卒中高风险且常规监测阴性者）。2.影像学检查：经胸超声心动图（TTE）为基础评估，重点关注左房大小（≥40mm提示重构）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜功能；经食管超声心动图（TEE）用于拟行节律控制患者的左心耳血栓筛查（尤其CHA₂DS₂-VASc≥2分者）；心脏磁共振（CMR）通过延迟强化成像评估心房纤维化程度，指导导管消融策略（纤维化＞30%者复发风险增加）。3.实验室检查：除常规血生化外，推荐检测甲状腺功能（甲亢是可逆性房颤重要病因）、肾功能（影响抗凝药物剂量）及HbA1c（糖尿病与房颤进展相关）。三、节律控制策略（一）导管消融基于EARLY-AFNET5研究（随访5年）结果，导管消融在症状性阵发性房颤中的地位提升至一线推荐（Ⅰ类，A级），尤其适用于：①抗心律失常药物（AADs）无效或不耐受；②合并心衰（LVEF≤40%）且优化药物治疗后仍有症状；③年龄＜75岁、左房直径＜50mm的持续性房颤患者。术式推荐肺静脉隔离（PVI）为基础，结合碎裂电位消融或左房线性消融（根据CMR纤维化分布定制）。围术期抗凝需全程覆盖：CHA₂DS₂-VASc≥2分者术前3周及术后3个月使用新型口服抗凝药（NOACs）；低风险者术后至少抗凝4周。（二）药物复律与维持急性房颤（＜48小时）优先尝试药物复律，推荐维纳卡兰（静脉注射，适用于近期发作且LVEF≥40%）或胺碘酮（LVEF降低或合并心衰者）。持续性房颤复律前需TEE排除血栓或抗凝≥3周，复律后予AADs维持窦律。药物选择需个体化：-无结构性心脏病：首选氟卡尼或普罗帕酮（Ⅰc类，需排除长QT综合征）；-合并高血压（左室肥厚≤14mm）：决奈达隆（Ⅲ类，避免用于NYHAⅢ-Ⅳ级心衰）；-合并心衰（LVEF≤40%）：胺碘酮（Ⅰ类，B级）为唯一推荐，避免决奈达隆（DIONYSOS研究显示增加心衰恶化风险）；-老年患者（≥75岁）：优先低剂量胺碘酮（≤200mg/d），监测甲状腺功能及肺毒性。四、室率控制策略目标心率根据症状及合并症调整：有症状者推荐静息心率＜80次/分（严格控制，Ⅰ类，B级）；无症状或老年患者可放宽至＜110次/分（宽松控制，Ⅱa类，B级）。一线药物为β受体阻滞剂（如美托洛尔，优先选择脂溶性药物减少中枢副作用）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬，避免用于LVEF降低者）。β受体阻滞剂不耐受时，可联合伊伐布雷定（适用于窦性心律、静息心率＞70次/分且LVEF≤35%者）。洋地黄仅作为二线（Ⅱb类，C级），用于合并心衰且静息心率控制不佳者，需监测血药浓度（目标0.5-0.9ng/mL）。五、抗凝治疗优化（一）抗凝药物选择NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）为非瓣膜性房颤（NVAF）首选（Ⅰ类，A级），优于华法林（INR达标率＜60%时更显著）。具体推荐：-阿哌沙班（5mgbid）：CHA₂DS₂-VASc≥2分且HAS-BLED≤2分（ARISTOTLE研究显示出血风险更低）；-达比加群150mgbid：肾功能正常（CrCl50-90mL/min）且无显著胃肠道出血史（RE-LY研究显示卒中和系统性栓塞风险更低）；-利伐沙班20mgqd：CrCl30-49mL/min时减量至15mgqd（ROCKETAF研究支持）；-艾多沙班60mgqd：体重＜60kg或CrCl15-50mL/min时减量至30mgqd（ENGAGEAF-TIMI48研究证实有效性）。瓣膜性房颤（机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄）仍需华法林（INR目标2.5-3.5），新型口服抗凝药（除达比加群在生物瓣术后有限条件下使用）不推荐（Ⅲ类，A级）。（二）特殊场景管理-围手术期抗凝：低出血风险手术（如皮肤活检）无需停药；中高风险手术（如胃肠镜活检）需NOACs停药1-2个半衰期（达比加群停药24-48小时，利伐沙班停药24小时），桥接治疗仅用于CHA₂DS₂-VASc≥5分且HAS-BLED≤2分者（使用普通肝素或低分子肝素）；-出血处理：小出血（牙龈出血）暂停抗凝1-2天，无需逆转；大出血（消化道出血）予NOACs特异性逆转剂（达比加群用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂用AndexanetAlfa），华法林予维生素K+凝血酶原复合物；-肾功能动态变化：每3-6个月监测CrCl，CrCl＜15mL/min（透析患者）建议华法林（Ⅱb类，C级），NOACs不推荐（Ⅲ类，B级）。六、合并症综合管理1.心衰合并房颤：优先节律控制（导管消融或胺碘酮），EARLY-AF研究显示早期节律控制可延缓LVEF下降（LVEF绝对改善3.5%）。利尿剂需避免过度脱水（增加房颤复发风险），沙库巴曲缬沙坦可改善心房重构（推荐用于NYHAⅡ-Ⅲ级，Ⅰ类，B级）。2.高血压合并房颤：严格控制血压（目标＜130/80mmHg），ACEI/ARB类药物（如缬沙坦）可降低房颤复发率（HOPE研究亚组分析），优先选择长效制剂避免血压波动。3.睡眠呼吸暂停（OSA）：所有房颤患者需行多导睡眠监测（PSG），中重度OSA（AHI＞15次/小时）推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗（可降低房颤复发率30%-40%，STOP-AF研究）。4.糖尿病：HbA1c控制目标＜7.0%（严格控制可减少心房纤维化），避免使用噻唑烷二酮类药物（可能增加血容量诱发房颤）。七、随访与患者教育建立“1+3+6”随访模式：确诊后1个月完成基线评估（症状、心率、凝血功能、肾功能）；3个月评估治疗效果（节律控制者复查动态心电图，抗凝者评估HAS-BLED评分）；6个月后每6-12个月随访1次（重点监测合并症进展及药物副作用）。患者教育内容包括：-症状识别：心悸、气短加重或出现胸痛需立即就诊；-药物依从性：NOACs需固定时间服用，漏服＜6小时补服，＞6小时跳过当日剂量；-生活方式：限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d）、控体重（BMI目标18.5-24.9kg/m