中国临床肿瘤学会(csco)结直肠癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会(csco)结直肠癌诊疗指南2025版结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，根据国家癌症中心2023年统计数据，其发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤第2位和第5位，且年轻患者比例呈上升趋势。早期诊断与规范治疗是改善预后的关键，本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践特点，对结直肠癌诊疗全程管理提出以下推荐。一、高危人群筛查与早诊早治筛查对象：年龄≥40岁且符合以下任意1项者：①结直肠癌或腺瘤性息肉家族史；②一级亲属有炎症性肠病（IBD）史；③本人有肠道腺瘤、IBD或盆腔放疗史；④粪便潜血试验（FIT）阳性；⑤有排便习惯改变、便血、腹痛等症状。筛查手段：-基础筛查：每年1次FIT，每3年1次多靶点粪便DNA检测（SDC2、NDRG4甲基化联合检测）。-精准筛查：FIT阳性或多靶点粪便DNA阳性者，推荐6个月内完成全结肠镜检查；无法耐受肠镜者，可选择CT结肠成像（CTC），但需结合FIT结果综合判断。-新兴技术：血液循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可作为高危人群补充筛查手段（证据等级II级），但暂不替代肠镜。早诊管理：肠镜发现的腺瘤性息肉（尤其是直径≥10mm、绒毛状成分≥25%或高级别异型增生者）应内镜下完整切除，术后1-3年复查肠镜；非腺瘤性息肉（如增生性息肉）切除后5-10年复查。二、规范化诊断体系临床评估：需详细记录症状（便血、排便习惯改变、腹痛、腹部包块）、体质量下降（6个月内＞5%）及肿瘤家族史，重点触诊锁骨上淋巴结、腹部包块及直肠指检（直肠癌指检阳性率＞80%）。影像学检查：-初诊分期：增强CT（胸+腹+盆腔）为必需，可评估原发灶浸润深度、区域淋巴结及远处转移（肝、肺为最常见转移部位）；直肠癌推荐盆腔MRI（T2加权+DWI）评估T分期及系膜筋膜（CRM）受累情况。-转移灶评估：肝转移需结合增强MRI或超声造影明确病灶数目、位置及血供；PET-CT用于不明原因转移灶定位或疗效评估（非必需，证据等级II级）。内镜与病理：-内镜活检需取≥6块肿瘤组织（避开坏死区），明确组织学类型（腺癌占90%以上，黏液腺癌需注明黏液成分比例）及分化程度；-分子检测为必检项目：▶必检指标：RAS（KRAS/NRAS）全外显子（2/3/4号外显子）、BRAFV600E突变状态（指导抗EGFR治疗）；MSI/MMR状态（dMMR/MSI-H提示免疫治疗获益）；▶可选指标：HER2扩增（IHC3+或FISH阳性，占mCRC3-5%，推荐DS-8201等ADC药物）、NTRK融合（泛TRK抑制剂适用）、POLE/POLD1突变（提示高肿瘤突变负荷，免疫治疗敏感）；▶检测规范：采用组织标本（肿瘤细胞占比≥20%），无法获取组织时可考虑ctDNA检测（需验证与组织一致性）。三、分期与治疗策略采用AJCC/UICC第9版分期标准，结合中国人群数据调整转移灶评估阈值（如肝转移灶最大径＜1cm且数目≤3个定义为寡转移）。（一）可切除结直肠癌（I-III期及寡转移）手术治疗：-结肠癌：遵循完整结肠系膜切除（CME）原则，切缘距肿瘤≥5cm，区域淋巴结清扫≥12枚；腹腔镜/机器人手术为标准术式（与开腹疗效相当，证据等级I级）。-直肠癌：全直肠系膜切除（TME）为核心，中低位直肠癌推荐侧方淋巴结清扫（当MRI提示侧方淋巴结短径≥8mm或FDG高摄取时）；超低位直肠癌可选择经括约肌间切除（ISR）或经肛全直肠系膜切除（TaTME），需严格评估吻合口瘘风险。辅助治疗：-I期：观察，无需辅助化疗。-II期：高危因素（T4、分化差/未分化、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚）患者推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）方案，疗程3-6个月（根据患者耐受调整）；dMMR/MSI-H者不推荐辅助化疗（证据等级I级）。-III期：术后辅助化疗首选CAPOX（6周期）或FOLFOX（6周期）；T3N1或T1-2N2者可考虑延长至8周期（证据等级II级）；直肠癌T3-4或N+者推荐术前长程放化疗（50.4Gy/28f+卡培他滨同步化疗），术后辅助化疗3周期（总疗程不超过6个月）。（二）转移性结直肠癌（mCRC）转化治疗：初始不可切除转移灶（如肝转移灶＞5个、累及大血管/胆管）患者，推荐FOLFOX/FOLFIRI联合靶向治疗（RAS野生型左半结肠：西妥昔单抗；右半结肠或RAS突变：贝伐珠单抗），目标为6-8周期后评估手术可行性；转化成功后行原发灶+转移灶根治性切除（R0），术后继续化疗至总疗程24周。一线治疗：-初始可切除mCRC：直接手术或短程化疗（2-4周期）后手术；-不可切除mCRC：根据分子分型选择方案：▶RAS野生型左半结肠：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（证据等级I级）；▶RAS突变/右半结肠：FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（证据等级I级）；▶dMMR/MSI-H：优先PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗）单药（证据等级I级），或联合化疗（如mFOLFOX6）用于肿瘤负荷大/快速进展者（证据等级II级）；▶HER2扩增：DS-8201（证据等级II级）或曲妥珠单抗+拉帕替尼（证据等级III级）；▶NTRK融合：拉罗替尼/恩曲替尼（证据等级II级）。维持治疗：一线治疗4-6周期疾病稳定（SD）者，可降阶为单药化疗（卡培他滨或5-FU）联合靶向药物（贝伐珠单抗或西妥昔单抗）维持，直至疾病进展（PD）。二线及后线治疗：-一线含贝伐珠单抗者，二线推荐FOLFIRI+西妥昔单抗（RAS野生型）或TKI单药（瑞戈非尼/呋喹替尼）；-一线含西妥昔单抗者，二线推荐FOLFIRI+贝伐珠单抗；-三线及以上：瑞戈非尼（证据等级I级）、呋喹替尼（证据等级I级）、曲氟尿苷替匹嘧啶（证据等级II级）；dMMR/MSI-H进展者可换用另一种PD-1抑制剂（证据等级II级）。四、支持治疗与全程管理症状管理：-疼痛：遵循WHO三阶梯原则，优先口服给药，重度疼痛推荐阿片类药物（如羟考酮、吗啡），联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁、普瑞巴林）；-肠梗阻：不全性梗阻首选生长抑素类似物（奥曲肽）+胃肠减压；完全性梗阻评估手术指征（如原发灶出血/穿孔），无法手术者行支架置入或造瘘；-营养不良：检测血清前白蛋白、转铁蛋白，中重度营养不良（PG-SGA≥9分）推荐肠内营养（EN）为主，必要时补充肠外营养（PN），目标能量25-30kcal/kg/d。化疗相关毒性处理：-奥沙利铂神经毒性：避免冷刺激，出现3级毒性（影响日常生活）时暂停用药，给予甲钴胺、硫辛酸等神经营养剂；-伊立替康腹泻：急性腹泻（用药24h内）予阿托品，迟发性腹泻（24h后）予洛哌丁胺（首剂4mg，后每2h2mg至无腹泻12h），合并发热/中性粒细胞减少时加用抗生素；-靶向药物副作用：贝伐珠单抗需监测血压（≥140/90mmHg时予ARB类降压药）、蛋白尿（≥2+时暂停用药）；西妥昔单抗皮疹予米诺环素（50mgbid）+保湿剂。随访监测：-术后2年内每3-6个月复查CEA、全腹增强CT；2-5年每6个月复查；5年后每年复查；-肠镜检查：术后1年内完成（排除吻合口复发及异时性息肉），正常者3年后复查，异常者