中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025心力衰竭（以下简称心衰）是各类心血管疾病发展的终末阶段，具有高发病率、高住院率、高死亡率的特点。我国流行病学数据显示，≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，且随年龄增长显著升高，70岁以上人群患病率达8.5%。基层医疗机构作为心衰防治的前沿阵地，承担着早期识别、规范管理及降低疾病负担的关键职责。本指南基于循证医学证据，结合我国基层医疗资源现状，系统阐述心衰基层诊疗与管理的核心要点。一、基层心衰识别与初步诊断基层医生需重点关注心衰高危人群及预警信号。高危人群包括：①有明确冠心病、高血压、糖尿病、心肌病病史者；②长期使用心脏毒性药物（如蒽环类化疗药）者；③存在心脏扩大、心功能不全家族史者；④年龄≥65岁且合并2种及以上心血管危险因素（如吸烟、肥胖、血脂异常）者。症状与体征识别：典型心衰表现为“呼吸困难+液体潴留”。呼吸困难需区分劳力性呼吸困难（日常活动如爬2层楼即感气促）、夜间阵发性呼吸困难（平卧后1-2小时突发气促，坐起后缓解）及静息呼吸困难（休息状态下气促）；液体潴留以双下肢对称性凹陷性水肿（按压胫骨前区3秒后出现凹陷）、颈静脉充盈（半卧位30°-45°时颈静脉搏动超过锁骨上缘2cm）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒后颈静脉充盈加重）为核心体征。非典型表现需警惕，如老年患者以乏力、纳差、意识模糊为首发症状，或右心衰竭以腹胀、尿少为主要表现。基层可及性检查：①心电图：所有疑似心衰患者均应行12导联心电图，重点关注QRS时限（≥120ms提示心脏传导异常）、ST-T改变（提示心肌缺血）及房颤（心室率＞110次/分增加心衰恶化风险）；②生物标志物检测：BNP/NT-proBNP是基层心衰诊断的关键指标，BNP＞35pg/mL或NT-proBNP＞125pg/mL（年龄≥75岁者NT-proBNP＞450pg/mL）提示心衰可能，需结合临床综合判断；③超声心动图：基层医疗机构若配备便携式超声设备，应优先完成，重点评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、左室舒张末期内径（LVEDD）及心包积液；④实验室检查：基础项目包括血常规（贫血可加重心衰）、肾功能（血肌酐≥133μmol/L提示肾损伤）、电解质（血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L增加心律失常风险）、空腹血糖及糖化血红蛋白（糖尿病是心衰重要诱因）。二、基层心衰严重程度评估与转诊标准NYHA心功能分级是基层评估心衰严重程度的核心工具：Ⅰ级（日常活动无气促）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（低于日常活动即感气促）、Ⅳ级（静息状态下气促）。结合LVEF可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，41%-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF，≥50%）。需紧急转诊至上级医院的情况：①血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、意识改变、四肢湿冷）；②急性肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）；③严重心律失常（室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④药物难治性容量超负荷（每日体重增加＞1kg且利尿剂效果不佳）；⑤LVEF＜30%且合并心绞痛或晕厥史；⑥首次诊断的急性心衰（需明确病因如急性心肌梗死、重症心肌炎）。转诊前需完成基础治疗：面罩吸氧（维持SpO₂≥95%）、静脉注射呋塞米20-40mg（合并低血压者慎用）、监测心率血压（每5分钟记录1次）。三、基层稳定期心衰管理药物治疗核心原则：以“改善预后+控制症状”为双目标，优先使用已证实降低死亡率的药物（如沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂、醛固酮受体拮抗剂），逐步滴定至目标剂量。1.HFrEF患者药物管理：-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：LVEF≤40%且无禁忌证者，推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB（如缬沙坦80mgbid），起始剂量50mgbid（体重＜65kg或血肌酐＞133μmol/L者25mgbid），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需监测血压≥95/60mmHg、血钾≤5.0mmol/L）；-β受体阻滞剂：所有病情稳定的HFrEF患者均应使用，起始剂量美托洛尔缓释片11.875mgqd（或比索洛尔1.25mgqd），每2-4周翻倍剂量，目标剂量美托洛尔缓释片190mgqd（或比索洛尔10mgqd），需监测静息心率≥55次/分；-SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，推荐达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，起始即可使用，需监测血糖（避免低血糖）及血容量（防止低血压）；-醛固酮受体拮抗剂：LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅳ级者，推荐螺内酯10-20mgqd（或依普利酮25mgqd），需监测血钾（每2周1次，3个月后每3个月1次）；-利尿剂：用于缓解液体潴留，首选呋塞米（起始20-40mgqd，根据尿量调整），氢氯噻嗪（25mgqd，适用于轻度水肿），需记录每日尿量（目标1500-2000mL）及体重（每日晨起空腹称重，体重增加＞1kg/d提示需调整利尿剂）。2.HFpEF患者管理：以控制基础病及症状为主，重点管理高血压（目标＜130/80mmHg）、糖尿病（HbA1c＜7.0%）、房颤（心室率控制＜110次/分），推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd）改善症状及预后，避免过度使用利尿剂（可能诱发低血压）。非药物管理要点：-容量管理：限盐（每日＜5g），液体入量（每日1.5-2L，严重水肿者＜1L），每日体重监测（晨起空腹、排尿后、同体重秤）；-运动康复：NYHAⅡ-Ⅲ级患者病情稳定后，推荐每周3-5次低强度有氧运动（如慢走、太极拳），每次20-30分钟，心率控制在（220-年龄）×50%-60%；-心理干预：约30%心衰患者合并抑郁/焦虑，需通过PHQ-9量表（得分≥10分提示抑郁）筛查，必要时转诊至心理科；-疫苗接种：推荐每年接种流感疫苗，≥65岁者接种23价肺炎球菌疫苗。四、基层心衰随访与动态调整随访频率：病情稳定（NYHAⅠ-Ⅱ级、LVEF≥35%、无体液潴留）者每3个月随访1次；病情不稳定（NYHAⅢ-Ⅳ级、LVEF＜35%、近3个月住院）者每1个月随访1次，急性加重后2周内需电话随访。随访内容：-症状评估：通过6分钟步行试验（＜300米提示心功能较差）量化活动耐量；-体征检查：重点观察颈静脉充盈、肺部啰音、下肢水肿程度；-实验室监测：每6个月检测BNP/NT-proBNP（较基线升高＞30%提示病情恶化）、肾功能（eGFR＜30mL/min需调整药物）、血钾（螺内酯使用者每3个月1次）；-药物调整：根据体重变化（3天内增加＞2kg）调整利尿剂剂量；根据心率（静息心率＞70次/分）调整β受体阻滞剂剂量；根据血压（收缩压＜100mmHg）调整ARNI剂量。五、基层特殊人群管理老年心衰患者（年龄≥75岁）：约80%为HFpEF，需注意药物耐受性（如ARNI起始剂量减半），避免过度利尿（易诱发跌倒），关注共病管理（如前列腺增生导致的尿潴留加重水肿）。合并慢性肾病患者（eGFR30-60mL/min）：ARNI需从25mgbid起始，每4周评估肾功能（血肌酐升高＜30%可继续使用）；β受体阻滞剂选择脂溶性药物（如美托洛尔）减少肾负担；利尿剂优选呋塞米（避免氢氯噻嗪在肾功能不全时效果下降）。心衰合并房颤患者：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝（首选新型口服抗凝药如达比加群110mgbid，华法林需监测INR2.0-3.0），心室率控制目标静息＜80次/分、活动＜110次/分（优先使用β受体阻滞剂）。六、基层心衰管理质量提升策略基层医生培训：通过区域医疗中心牵头，每季度开展1次心衰专题培训，内容涵盖指南更新、药物滴定技巧、随访评估方法，考核合格者授予心衰管理资质。患者教育模式：采用“一对一+小组”教育，发放心衰管理手册（含症状识别、用药记录、体重监测表），建立微信随访群（由全科医生、护士每日答疑），重点强调“三及时”：及时记录体重变化、及时调整利尿剂、及时就诊（出现静息气促