睾丸癌纵隔转移护理查房记录

睾丸癌纵隔转移护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，育有1子（10岁），职业为企业技术人员，因“右侧睾丸精原细胞瘤术后4月余，发现纵隔转移1周”于2024年6月10日收入我院肿瘤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史（除本次睾丸相关手术外），无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）疾病发展过程初始发病与诊断（2024年1月）患者于2024年1月无明显诱因出现右侧睾丸无痛性肿大，呈进行性加重，1月内右侧睾丸体积从正常增至约5cm×4cm大小，质地变硬，活动度明显下降，无阴囊红肿、疼痛及发热症状，未予重视。2024年1月10日因肿大明显影响日常活动，前往当地医院泌尿外科就诊。体格检查：右侧睾丸可触及4.8cm×3.9cm质硬肿块，边界不清，表面欠光滑，无压痛，透光试验阴性；左侧睾丸大小、质地正常，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。辅助检查：阴囊超声示右侧睾丸内探及4.8cm×3.9cm不规则低回声占位，内部回声不均，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤；肿瘤标志物检测：甲胎蛋白（AFP）120ng/ml（正常参考值0-8.7ng/ml），人绒毛膜促性腺激素（HCG）85IU/L（正常参考值0-5IU/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L），三项指标均明显升高；腹部CT、盆腔MRI未见腹腔、盆腔转移征象，胸部CT未见纵隔及肺部异常。诊断：右侧睾丸恶性肿瘤（考虑精原细胞瘤）。初始治疗阶段（2024年1月-3月）2024年1月15日，患者在全麻下行“右侧睾丸根治性切除术”，术中见右侧睾丸与周围组织轻度粘连，完整切除右侧睾丸及精索上段（约5cm），术后病理检查示：右侧睾丸经典型精原细胞瘤，肿瘤侵犯睾丸间质，伴脉管内癌栓形成，切缘未见肿瘤残留（病理分期：pT2N0M0）。术后恢复良好，术后第7天拆线出院。2024年2月5日至3月10日，于我院肿瘤科行EP方案辅助化疗2周期（具体方案：依托泊苷100mg/m²静脉滴注，第1-3天；顺铂20mg/m²静脉滴注，第1-5天，每21天为1周期）。化疗期间出现轻度恶心（NRS恶心评分1-2分），予昂丹司琼8mg静脉注射后缓解，未出现呕吐、骨髓抑制、肝肾功能异常等严重副作用。化疗结束后复查：肿瘤标志物AFP降至15ng/ml，HCG降至12IU/L，LDH降至260U/L（均较术前明显下降，但未恢复正常）；胸部CT示双肺野清晰，纵隔结构清晰，未见肿块及肿大淋巴结；腹部超声未见肝脾转移及腹腔淋巴结肿大。病情进展与纵隔转移诊断（2024年5月-6月）2024年5月中旬，患者无明显诱因出现活动后胸闷，表现为快走50米或爬2层楼梯后出现胸骨后闷胀感，休息5-10分钟后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血及发热症状，未及时就医。2024年6月1日，胸闷症状加重，静息时偶有胸闷，伴胸骨后隐痛（NRS疼痛评分2分），遂前往我院复诊。胸部增强CT检查示：前纵隔见不规则软组织肿块，大小约6.5cm×4.2cm，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯上腔静脉前壁，管腔狭窄约30%；纵隔内多发肿大淋巴结，最大约2.3cm×1.8cm（位于气管隆突下），考虑转移；双肺未见明显转移灶。肿瘤标志物复查：AFP88ng/ml，HCG76IU/L，LDH320U/L（较化疗后明显回升）。进一步检查：上腔静脉CTV示前纵隔肿块与上腔静脉分界不清，管腔狭窄，未见明显血栓形成；心脏超声示心功能正常（EF值65%），未见心包积液；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围（血常规：WBC5.8×10⁹/L，N65%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，肌酐85μmol/L）。诊断：右侧睾丸精原细胞瘤术后纵隔转移（M1a期）。（三）入院时情况患者于2024年6月10日以“睾丸精原细胞瘤术后纵隔转移”收入院，入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。患者主诉“活动后胸闷、胸骨后隐痛”，静息时胸闷NRS评分1分，快走50米后胸闷NRS评分4分；胸骨后隐痛呈持续性，NRS评分2分，夜间偶有加重（NRS评分3分），不影响睡眠。饮食、睡眠尚可，每日进食主食约200g、蛋白质约50g（鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），每日睡眠6-7小时；大小便正常，每日排便1次，尿量约1500-2000ml。二、护理评估（一）生理评估生命体征评估入院后连续3天监测生命体征，结果如下：|时间|体温（℃）|脉搏（次/分）|呼吸（次/分）|血压（mmHg）||------------|------------|----------------|----------------|---------------||6月10日（入院时）|36.8|88|20|125/80||6月11日（晨）|36.5|82|19|120/78||6月12日（晨）|37.0|90|22|130/85|生命体征整体平稳，无发热，脉搏、呼吸、血压在正常范围，仅6月12日因活动量增加（慢走20分钟），呼吸略升至22次/分，休息10分钟后恢复至20次/分。症状评估（1）胸闷：采用NRS评分法（0-10分）评估，静息时1-2分，慢走100米后2-3分，快走50米或爬2层楼梯后4-5分，无夜间阵发性呼吸困难；结合胸部CT结果，考虑为纵隔肿块压迫纵隔组织及上腔静脉狭窄所致。（2）胸痛：胸骨后隐痛，NRS评分2-3分，无放射痛，与活动无明显相关性，平卧时略加重，半坐卧位可缓解，考虑为肿块侵犯纵隔胸膜引起。（3）其他症状：无恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降等症状，无咳嗽、咳痰、咯血等肺部症状，无颜面部、颈部肿胀（排除上腔静脉综合征急性发作）。身体机能评估（1）活动能力：采用Barthel指数评分，得分为90分（进食10分、洗漱5分、穿衣10分、如厕10分、行走15分、上下楼梯10分、洗澡5分、控制大便10分、控制小便10分、床椅转移10分），属于轻度依赖（可独立完成大部分日常活动，仅上下楼梯及快走需注意）；可独立行走，连续慢走15分钟后出现胸闷加重（NRS评分3分），需休息后缓解。（2）营养状况：BMI20.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），近1月体重无明显变化（62kg→62kg）；血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白250mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白132g/L，均在正常范围；饮食规律，无进食障碍，营养风险筛查（NRS2002）得分为0分（无营养风险）。（3）排泄功能：每日排便1次，大便成形，无便秘、腹泻；每日尿量1500-2000ml，尿液清澈，无尿频、尿急、尿痛，肾功能正常（肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）。实验室及影像学评估（1）实验室检查（入院第2天复查）：血常规：WBC5.6×10⁹/L，N63%，Hb130g/L，PLT205×10⁹/L（均正常）；肝肾功能：ALT43U/L（略高，正常7-40U/L），AST36U/L（略高，正常13-35U/L），肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L（肾功能正常，肝功能轻度异常，考虑与既往化疗相关，无临床症状）；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L（均正常）；肿瘤标志物：AFP85ng/ml，HCG72IU/L，LDH315U/L（较入院前略降，但仍高于正常）；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，INR1.0（均正常）。（2）影像学检查：胸部增强CT（6月10日）：前纵隔肿块6.5cm×4.2cm，侵犯上腔静脉壁，纵隔淋巴结2.3cm×1.8cm；心电图（6月10日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图；心脏超声（6月11日）：左室舒张末期内径50mm，左室射血分数65%，各瓣膜形态、功能正常，无心包积液。（二）心理评估情绪状态评估采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，入院第1天SAS评分58分（轻度焦虑，正常＜50分），SDS评分52分（轻度抑郁，正常＜53分）。与患者沟通发现，其主要焦虑、抑郁来源包括：担忧病情进展：认为“肿瘤转移后治疗效果差，生存期短”，多次询问“转移了是不是就没救了”；恐惧化疗副作用：既往化疗曾出现轻度恶心，担心此次化疗副作用加重（如呕吐、脱发、骨髓抑制），影响生活质量；家庭责任压力：担心自身病情影响工作及照顾妻儿，对家庭经济负担存在顾虑（虽有职工医保，但担心长期治疗费用）。疾病认知评估患者对睾丸癌纵隔转移的疾病知识掌握不足，仅知晓“肿瘤转移”，不清楚转移灶的治疗方案、预后及护理要点，存在认知误区（如认为“化疗一定会掉头发”“转移后不能再工作”）；获取疾病信息的渠道单一（仅通过医生告知），主动学习意愿较强，希望了解更多治疗及护理相关知识。应对方式评估患者目前主要采用“消极应对”方式，表现为情绪低落、偶尔失眠（入院第1晚因担忧病情入睡困难，需服用佐匹克隆3mg后入睡），不愿主动与他人交流病情，但愿意配合医护人员治疗及护理，无拒绝治疗的情况。（三）社会支持评估家庭支持患者已婚，妻子为中学教师，可请假长期陪伴住院，每日协助患者进食、活动及情绪疏导，家庭关系和睦；儿子10岁，由grandparents照顾，患者每日通过视频与家人沟通，家庭情感支持良好。家庭经济状况良好，有职工医保（报销比例约80%），医疗费用负担较轻，无经济压力相关焦虑。社会支持患者所在单位（企业）已批准其长期病假，保留职位及基本薪资，同事曾多次电话或微信慰问，提供情感支持；无宗教信仰，未参与病友互助组织，社会支持渠道主要为家人及同事，缺乏专业病友支持。医疗支持患者对医护人员信任度高，愿意遵循医嘱进行治疗及护理，主动询问护理要点；医护人员已建立患者专属健康档案，定期告知病情变化及治疗方案，医疗支持体系完善。三、护理措施（一）症状护理（胸闷、胸痛护理）胸闷护理（1）呼吸功能监测：每日定时监测呼吸频率、节律、深度，观察有无发绀、三凹征，记录患者在不同活动强度下的胸闷NRS评分（静息、慢走100米、快走50米），每4小时1次，若评分＞5分及时报告医生。（2）氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每日吸氧时间8-10小时（主要在活动前及夜间）；告知患者氧疗目的（改善纵隔肿块压迫所致的轻度缺氧）及注意事项（不可自行调节氧流量，保持鼻导管通畅，避免扭曲、脱落；鼻腔干燥时涂抹凡士林软膏，每日2次）；每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，入院期间患者鼻腔黏膜无异常。（3）体位护理：指导患者卧床时采取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，减轻上腔静脉及纵隔组织受压，缓解胸闷；下床活动时协助患者缓慢起身，避免体位性低血压诱发胸闷加重；夜间睡眠时可适当抬高上半身（垫软枕），改善睡眠时胸闷症状。（4）活动指导：根据患者活动耐力制定个性化活动计划：入院第1-3天：每日下床慢走2次，每次10-15分钟，避免快走、爬楼梯及剧烈活动；入院第4-7天：患者诉慢走15分钟后胸闷NRS评分降至2分，调整为每日慢走2次，每次20分钟，可在病房内缓慢散步；入院第8天后：若胸闷评分稳定在1-2分，可增加活动范围（如病区走廊慢走），每次25-30分钟，每日2次。（5）效果评价：入院第7天，患者静息时胸闷NRS评分降至0-1分，慢走20分钟后评分2分，快走50米后评分3分，较入院时明显改善，无发绀、呼吸急促等症状。胸痛护理（1）疼痛评估：采用NRS评分法，每日早晚各评估1次胸痛程度，若患者主诉疼痛加重及时评估，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；入院第1天胸痛NRS评分2分，夜间22:00时评分升至3分，无明显诱因。（2）药物护理：遵医嘱给予非甾体类镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次（早晚8点服用）；告知患者药物作用（缓解轻中度疼痛）、副作用（可能出现胃肠道不适、头晕）及服用方法（饭后服用，减少胃黏膜刺激）；若出现疼痛评分＞3分，遵医嘱临时加用氨酚待因片1片（含对乙酰氨基酚500mg、磷酸可待因8.4mg）口服，每日不超过3次。（3）非药物护理：指导患者采用放松训练缓解疼痛，每日下午15:00-15:30进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次）及渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次紧张-放松各肌肉群，每个部位保持5秒，全程20分钟）；疼痛发作时，协助患者取舒适体位（半坐卧位或侧卧位），给予胸部热敷（温度40-45℃，每次15分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解疼痛。（4）效果评价：入院第3天，患者胸痛NRS评分稳定在1-2分，夜间未再出现疼痛加重，无需加用氨酚待因片；入院第7天，胸痛NRS评分降至0-1分，可正常睡眠及活动，无药物副作用发生。（二）化疗护理（VIP方案化疗）患者入院后完善检查，排除化疗禁忌证，于2024年6月14日开始行VIP方案化疗（长春新碱1.4mg/m²静脉推注，第1天；异环磷酰胺1.2g/m²静脉滴注，第1-5天；顺铂20mg/m²静脉滴注，第1-5天，每21天为1周期），共计划化疗4周期，现将第1周期化疗护理措施总结如下：静脉通路护理（1）通路选择：因化疗药物（尤其是顺铂、长春新碱）对外周静脉刺激性大，且化疗周期长，遵医嘱于2024年6月13日行超声引导下右侧贵要静脉PICC穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下段（胸片确认），型号为4Fr单腔导管。（2）通路维护：每日观察PICC穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛、硬结，测量上臂臂围（穿刺点上方10cm处），记录导管外露长度；透明敷贴每7天更换1次，若出现渗液、松动、污染及时更换；每次输液前后用生理盐水20ml脉冲式冲管，输液结束后用稀释肝素液（10U/ml）5ml正压封管；严禁经PICC导管采血、输血及输注高渗溶液（如脂肪乳）。（3）并发症预防：指导患者置管侧上肢避免剧烈活动（如提重物、剧烈甩臂），保持穿刺部位清洁干燥；观察有无导管堵塞（输液速度减慢、冲管阻力大）、导管相关性感染（发热、穿刺部位红肿热痛）、静脉血栓（置管侧上肢肿胀、疼痛）等并发症；入院期间患者PICC穿刺部位无红肿、渗液，臂围无变化（26cm→26cm），无并发症发生。化疗药物输注护理（1）长春新碱（第1天）：剂量1.4mg/m²（实际剂量2.8mg），用生理盐水20ml稀释后静脉推注，推注时间10分钟；推注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛，有无穿刺部位疼痛、红肿（预防药物外渗）；推注结束后用生理盐水20ml冲管，确保药物完全进入体内。（2）异环磷酰胺（第1-5天）：每日剂量1.2g/m²（实际剂量2.4g），加入生理盐水500ml静脉滴注，滴注时间2小时；因异环磷酰胺代谢产物丙烯醛可引起出血性膀胱炎，遵医嘱同时给予美司钠400mg/m²（实际剂量800mg），分别在异环磷酰胺输注前、输注后4小时、输注后8小时静脉推注；指导患者化疗期间多饮水（每日2000-3000ml），保持尿量＞150ml/h，促进药物代谢产物排出，观察尿液颜色（若出现肉眼血尿及时报告医生）。（3）顺铂（第1-5天）：每日剂量20mg/m²（实际剂量40mg），加入生理盐水500ml静脉滴注，滴注时间1小时；顺铂可引起严重恶心呕吐，化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射+地塞米松5mg静脉注射预防呕吐；顺铂还可引起肾毒性，化疗期间每日监测肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（血钾、血镁），观察尿量，若尿量＜100ml/h，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射；滴注过程中观察患者有无耳鸣、听力下降（顺铂可能引起耳毒性），有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）。化疗副作用护理（1）恶心呕吐护理：采用“三级预防”措施：一级预防（化疗前）：化疗前30分钟给予昂丹司琼8mgiv+地塞米松5mgiv，化疗后4小时、8小时各给予昂丹司琼4mgpo；二级预防（饮食指导）：给予清淡、易消化饮食，避免油腻、辛辣、气味浓烈食物（如油炸食品、辣椒、韭菜），少食多餐（每日5-6餐），避免空腹或过饱状态下化疗；三级预防（症状处理）：若出现恶心，指导患者深呼吸、听轻音乐转移注意力；若出现呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，更换污染衣物，记录呕吐次数、量、性质（如为血性呕吐物及时报告医生）。化疗第1-2天，患者出现轻度恶心（NRS评分1分），无呕吐，遵医嘱加用维生素B620mgpotid，症状缓解；化疗第3-5天，无恶心呕吐症状。（2）骨髓抑制护理：化疗后第3天开始每日监测血常规（WBC、Hb、PLT），观察有无白细胞减少（感染风险）、血小板减少（出血风险）、贫血（乏力、头晕）：白细胞减少预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，限制探视人员（避免感冒、感染患者探视）；指导患者注意口腔卫生（饭后用复方氯己定含漱液漱口，每日4次）、皮肤卫生（每日温水擦浴，避免抓挠皮肤）、肛周卫生（便后用温水清洗，预防肛周感染）；若WBC＜3.0×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次；血小板减少预防：若PLT＜50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤，避免食用坚硬、尖锐食物（如坚果、鱼刺），观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血；贫血护理：若Hb＜100g/L，指导患者卧床休息，避免头晕跌倒，给予富含铁、蛋白质的食物（如动物肝脏、瘦肉、菠菜）。化疗第5天（6月18日）复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，Hb128g/L，PLT180×10⁹/L，无骨髓抑制表现；化疗第7天（6月20日）复查：WBC3.8×10⁹/L，仍在正常范围，无需使用G-CSF。（3）肾毒性护理：顺铂主要通过肾脏排泄，易引起肾损伤，护理措施包括：化疗前评估肾功能（肌酐、尿素氮），确保肾功能正常方可化疗；化疗期间每日监测肾功能及电解质（尤其是血钾、血镁，顺铂可引起低钾、低镁血症），每日1次；严格控制输液速度，顺铂滴注时间不少于1小时，避免短时间内大量药物进入体内；指导患者多饮水，每日2000-3000ml，保持尿量2500-3000ml/d，观察尿色（若出现茶色尿提示肾损伤）；若出现肾功能异常（肌酐升高）或电解质紊乱（低钾、低镁），及时报告医生，遵医嘱给予补液、补钾、补镁治疗。化疗期间患者肾功能始终正常（肌酐82-85μmol/L），电解质正常（K⁺3.8-4.0mmol/L，Mg²⁺0.9-1.0mmol/L），尿量2500-3000ml/d，无肾毒性发生。（4）脱发护理：化疗前告知患者，长春新碱、顺铂可能引起脱发（通常在化疗后2-3周出现），但脱发为暂时性，化疗结束后3-6个月头发会重新生长，减轻其焦虑；指导患者选择柔软、宽松的帽子或假发（避免过紧压迫头皮），避免使用刺激性洗发水（如含硅油、酒精的洗发水），避免频繁梳理头发（用宽齿梳子轻柔梳理），减少头发脱落；若出现脱发，及时清理脱落头发，保持床单位清洁，给予心理安慰（如“头发重新生长时会更黑更密”）。患者表示理解，无因脱发产生明显焦虑。（三）营养支持护理营养评估与计划制定入院时采用SGA（主观全面评定法）评估患者营养状况，结果为A级（营养良好）：食欲良好，近1月体重稳定，无消化道症状，血清白蛋白、前白蛋白正常；结合患者化疗需求（化疗期间需增加能量及蛋白质摄入，促进组织修复及免疫功能维持），制定个性化营养计划：热量：每日给予25-30kcal/kg，患者体重62kg，每日需1550-1860kcal；蛋白质：每日给予1.2-1.5g/kg，需74-93g，优先选择优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品）；碳水化合物：占总热量的50-60%，选择易消化的主食（如米饭、面条、馒头、小米粥），避免精制糖；脂肪：占总热量的20-30%，选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、菜籽油、坚果、鱼类），避免高脂肪、油炸食物；维生素与矿物质：每日食用新鲜蔬菜300-500g（如菠菜、西兰花、胡萝卜）、水果200-350g（如苹果、香蕉、橙子），补充维生素C、维生素B族、钾、镁等；水分：非化疗期间每日1500-2000ml，化疗期间增至2000-3000ml（与化疗水化需求一致）。饮食指导与监测（1）饮食指导：每日与患者及家属沟通，讲解饮食计划的重要性，提供具体饮食建议：早餐：鸡蛋1个（约6g蛋白质）、牛奶250ml（约8g蛋白质）、馒头1个（约50g主食）、凉拌菠菜1份（约100g蔬菜）；加餐：苹果1个（约200g水果）或酸奶100ml（约3g蛋白质）；午餐：米饭100g（主食）、清蒸鱼100g（约20g蛋白质）、炒西兰花1份（约200g蔬菜）、豆腐汤1碗（约50g豆腐，含5g蛋白质）；加餐：坚果1小把（约10g，如核桃、杏仁）或橙子1个（约200g水果）；晚餐：面条100g（主食）、瘦肉炒青椒1份（瘦肉50g，约10g蛋白质；青椒100g蔬菜）、番茄蛋花汤1碗（鸡蛋半个，约3g蛋白质；番茄100g蔬菜）。（2）饮食监测：每日询问患者进食情况，记录进食量（如主食是否吃完、蛋白质食物是否足量），观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状；若出现进食减少，分析原因（如化疗恶心、口味改变），及时调整饮食方案。化疗第1-2天，患者因轻度恶心，午餐、晚餐进食量减少约20%（主食从100g降至80g，蛋白质从20g降至15g），遵医嘱给予甲地孕酮160mgpoqd（促进食欲），同时调整饮食为更易消化的食物（如小米粥、蒸蛋羹）；化疗第3天后，患者食欲改善，进食量恢复至正常水平。营养状况监测每周监测体重1次（固定时间、穿着相同衣物），每2周复查血清白蛋白、前白蛋白；入院第7天（化疗第1周期中期）体重62.5kg，较入院时增加0.5kg；血清白蛋白39g/L，前白蛋白260mg/L，均较入院时略有升高；血常规Hb128g/L，无贫血；营养状况维持良好，无营养不良发生。（四）心理护理心理疏导（1）病情沟通：每周与患者进行2-3次深度沟通（每次15-20分钟），用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案：讲解睾丸精原细胞瘤纵隔转移的特点：精原细胞瘤对化疗敏感性高，即使出现纵隔转移，经VIP方案化疗后，约60-70%患者转移灶可缩小或消失，5年生存率可达50%以上，缓解其“转移后没救”的担忧；介绍化疗方案的有效性：举例说明科室类似病例（如“去年有一位类似病情的患者，经4周期VIP化疗后，纵隔肿块缩小80%，目前已随访1年无复发”），增强治疗信心；解答疑问：针对患者关心的“化疗副作用持续时间”“何时能恢复工作”等问题，给予明确回答（如“脱发在化疗结束后3个月左右开始重新生长，化疗结束后若病情稳定，2-3个月可恢复轻度工作”）。（2）情绪支持：倾听患者的感受和担忧，给予共情和安慰，如“我理解你现在很担心化疗副作用，很多患者刚开始都有这样的顾虑，但通过我们的护理，大部分副作用都能得到控制”；当患者出现情绪低落时，鼓励其表达情绪，避免压抑，同时邀请家属参与沟通，给予家庭情感支持（如让妻子分享“我们会一起面对，等你好了我们带孩子去旅行”）。放松训练与心理干预（1）放松训练：每日指导患者进行放松训练，包括深呼吸训练（早晚各1次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松训练（下午1次，每次20分钟）、正念冥想（睡前1次，每次15分钟，通过手机APP引导）；帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（2）睡眠干预：入院第1晚患者因焦虑入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆3mgpoqn，同时改善睡眠环境（保持病房安静、光线柔和，温度22-24℃）；指导患者睡前避免使用手机、电脑等电子产品，可听轻柔音乐或进行正念冥想；入院第3晚开始，患者无需服用助眠药物，可自主入睡，每日睡眠7-8小时。心理状态评估与效果评价每周采用SAS、SDS量表复查患者心理状态：入院第7天（化疗第1周期中期）：SAS评分50分（无焦虑），SDS评分48分（无抑郁）；患者反馈：“现在对治疗更有信心了，不怎么担心副作用了，睡眠也变好了”；行为表现：患者开始主动与病友交流，参与病区组织的健康讲座，愿意向医护人员询问护理知识，消极应对方式转变为积极应对。（五）病情观察与并发症预防护理病情观察（1）生命体征观察：每日监测T、P、R、BP4次，若体温＞37.3℃，每4小时监测1次，观察有无感染征象（如发热、咳嗽、咳痰、咽痛）；化疗期间密切观察呼吸变化，若出现呼吸急促（R＞24次/分）、胸闷加重（NRS评分＞5分）、发绀，及时报告医生，排除上腔静脉综合征急性发作或肺部感染。（2）症状变化观察：每日评估胸闷、胸痛NRS评分，记录变化趋势；观察有无新出现的症状（如颜面部、颈部肿胀，提示上腔静脉综合征；头痛、头晕，提示颅内转移或血压异常；腹痛、腹胀，提示腹腔转移）；入院期间患者未出现新症状，胸闷、胸痛评分持续下降。（3）实验室及影像学观察：每日观察血常规、肝肾功能、电解质变化，若出现WBC＜3.0×10⁹/L、PLT＜50×10⁹/L、ALT＞100U/L、肌酐＞133μmol/L，及时报告医生；化疗2周期后（计划7月5日）复查胸部CT及肿瘤标志物，评估治疗效果。并发症预防（1）上腔静脉综合征预防：纵隔肿块侵犯上腔静脉，存在上腔静脉综合征（SVCS）风险（表现为颜面部、颈部、上肢肿胀，呼吸困难加重，头晕，视物模糊）；护理措施包括：避免穿过紧的衣物（尤其是颈部、胸部衣物），避免上肢静脉输液（已行PICC置管，避免加重上腔静脉负担），密切观察颜面部、颈部肿胀情况，每日测量颈围（固定部位）；入院期间患者颈围无变化（38cm），无SVCS症状。（2）感染预防：化疗期间患者免疫功能可能下降，易发生感染；护理措施包括：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏，每周进行1次空气消毒；指导患者注意个人卫生，勤洗手（尤其是饭前便后），避免去人群密集场所；若出现发热（T＞38.5℃）、咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，及时报告医生，完善血常规、胸片等检查。（3）出血预防：观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等出血症状，尤其是血小板减少时；指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，刷牙时使用软毛牙刷，避免用力抠鼻；入院期间患者PLT始终正常，无出血症状。（六）康复指导护理住院期间康复指导（1）活动康复：根据患者胸闷改善情况，逐渐增加活动量，避免过度劳累；指导患者进行呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸：用鼻吸气，用嘴缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2，每日3次，每次10分钟），增强肺功能，改善胸闷症状。（2）自我护理指导：指导患者及家属掌握PICC导管自我护理方法（如观察穿刺部位、保持清洁干燥、避免剧烈活动），学会监测胸闷、胸痛症状（记录NRS评分变化），知晓化疗副作用的应对措施（如恶心时服用维生素B6、出现发热及时告知医护人员）。出院前康复指导患者计划于2024年7月1日（化疗第1周期结束后）出院，出院前给予全面康复指导：（1）活动指导：出院后继续保持每日慢走2次，每次25-30分钟，避免剧烈运动（如跑步、打球）及重体力劳动；若出现胸闷加重、胸痛，立即停止活动，休息并观察，若症状不缓解及时就医。（2）饮食指导：继续遵循营养计划，保持优质蛋白、高维生素饮食，化疗间歇期（出院后至第2周期化疗前）每日饮水1500-2000ml，避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。（3）药物指导：出院后需继续服用的药物：甲地孕酮160mgpoqd（服用至第2周期化疗前，促进食欲）、维生素B620mgpotid（缓解轻度恶心）；告知药物名称、剂量、服用时间及副作用，不可自行停药或调整剂量；若出现严重副作用（如严重腹胀、头晕），及时就医。（4）复查指导：明确复查时间及项目：出院后1周（7月8日）：复查血常规、肝肾功能、电解质；出院后2周（7月15日）：复查肿瘤标志物（AFP、HCG、LDH）；出院后4周（7月29日）：返院进行第2周期化疗，化疗前复查胸部CT、心电图、心脏超声；若出现以下情况，及时就医：胸闷加重（静息时NRS评分＞3分）、胸痛剧烈（NRS评分＞5分）、发热（T＞38.5℃）、呼吸困难、皮肤瘀斑、牙龈出血、尿量明显减少（＜1000ml/d）。（5）心理与社会支持指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，可通过与家人朋友沟通、听音乐、阅读、散步等方式缓解压力；推荐患者加入我院“肿瘤病友互助群”，与其他患者交流治疗经验，获得情感支持；告知家属需继续给予患者情感支持，协助监测病情变化及复查。四、护理总结（一）护理成效患者张某，男，38岁，因“右侧睾丸精原细胞瘤术后纵隔转移”于2024年6月10日入院，至2024年7月1日出院（共住院21天），期间完成第1周期VIP方案化疗，经过针对性护理，取得以下成效：症状缓解胸闷：静息时NRS评分从入院时1分降至0分，快走50米后评分从4分降至3分，活动耐力明显提高（可连续慢走30分钟）；胸痛：NRS评分从入院时2分降至0-1分，夜间无疼痛加重，无需加用强效镇痛药；无新出现的症状（如上腔静脉综合征、感染、出血），生命体征始终平稳。化疗安全顺利完成第1周期VIP方案化疗，无严重化疗副作用（无重度恶心呕吐、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性）；PICC导管维护良好，无穿刺部位感染、