格林-巴利综合征急性期个案护理

格林-巴利综合征急性期个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者王某，男性，42岁，已婚，育有1子，职业为货车司机，居住于本市成华区。患者于2025年3月12日因“进行性四肢无力5天，伴吞咽费力、呼吸费力2天”入院，门诊以“疑似格林-巴利综合征”收入神经内科ICU。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢乏力，表现为上下楼梯时抬腿费力，行走时需借助扶手，无明显疼痛、麻木，未予重视；3天前乏力症状加重，蔓延至双上肢，无法完成系纽扣、持筷等精细动作，同时出现双下肢麻木感，呈“袜套样”分布；2天前出现吞咽费力，进食流质食物时易呛咳，伴呼吸费力，活动后明显加重，夜间平卧时需垫高枕头才能缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、意识障碍。为进一步诊治，患者于今日前往我院门诊就诊，门诊查体后考虑“格林-巴利综合征”，遂以该诊断收入我院神经内科ICU。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史方面，患者长期从事货车驾驶工作，有长期熬夜、作息不规律的习惯，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史方面，患者父母及子女均体健，无遗传性疾病及类似疾病史。（四）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽反射减弱，吞咽动作不协调。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度减弱，以胸式呼吸为主，腹式呼吸减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：（1）肌力：双侧上肢肌力3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），双侧下肢肌力2级（可在床上水平移动，但不能抬离床面），躯干肌力4级。（2）肌张力：四肢肌张力均降低，呈弛缓性改变。（3）感觉功能：双侧下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，呈“袜套样”分布，双侧上肢肘关节以下感觉轻度减退，本体感觉及复合感觉正常。（4）反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均消失，病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征均阴性）。（5）脑膜刺激征：颈软无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L；（2）生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肝肾功能（谷丙转氨酶35U/L、谷草转氨酶32U/L、血肌酐78μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）均正常；（3）脑脊液检查（2025年3月13日，腰椎穿刺）：压力120mmH₂O，外观清亮透明，蛋白定量0.8g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），细胞数5×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，符合“蛋白-细胞分离”特征；（4）血清抗体检测：抗神经节苷脂GM1抗体阳性，抗空肠弯曲菌抗体阳性。影像学检查：（1）胸部CT（2025年3月12日）：双肺未见明显炎症、渗出及占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常；（2）头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽。神经电生理检查：（1）肌电图（2025年3月14日）：双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（尺神经运动传导速度28m/s，正常参考值≥45m/s；胫神经运动传导速度25m/s，正常参考值≥40m/s），运动神经动作电位波幅降低（尺神经波幅1.2mV，正常参考值≥5mV；胫神经波幅0.8mV，正常参考值≥4mV），F波潜伏期延长（尺神经F波潜伏期45ms，正常参考值≤32ms；胫神经F波潜伏期60ms，正常参考值≤45ms），感觉神经传导速度轻度减慢（尺神经感觉传导速度38m/s，正常参考值≥50m/s）；（2）血气分析（2025年3月12日，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-0.5mmol/L，氧合指数425mmHg，提示呼吸功能轻度受损。（六）病情评估总结结合患者临床表现（进行性四肢弛缓性瘫痪、感觉障碍呈“袜套样”分布、咽反射减弱、呼吸费力）、辅助检查（脑脊液蛋白-细胞分离、肌电图提示周围神经脱髓鞘改变、抗GM1抗体及抗空肠弯曲菌抗体阳性），符合格林-巴利综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，AIDP）诊断标准，处于疾病急性期（发病5天，症状仍进行性加重）。患者目前存在呼吸肌受累（呼吸频率加快、血氧饱和度偏低）、吞咽功能障碍、四肢运动功能障碍及感觉障碍，存在呼吸衰竭、误吸、压疮、深静脉血栓等潜在风险，需给予严密监护及针对性护理干预。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题呼吸功能障碍：与呼吸肌受累、呼吸肌肌力下降有关。依据：患者呼吸频率24次/分（正常成人12-20次/分），血氧饱和度93%（吸氧2L/min），活动后呼吸费力加重，肌电图提示周围神经病变累及呼吸相关神经。吞咽功能障碍：与舌咽神经、迷走神经受累导致咽反射减弱有关。依据：患者进食流质食物时呛咳，吞咽动作不协调，咽反射减弱。肢体活动障碍：与四肢肌肉弛缓性瘫痪、肌力下降（上肢3级、下肢2级）有关。依据：患者无法自主完成系纽扣、持筷等动作，下肢不能抬离床面，需依赖他人协助翻身、移动。感觉障碍（痛觉、触觉减退）：与周围神经脱髓鞘导致感觉传导异常有关。依据：患者双侧下肢膝关节以下、上肢肘关节以下痛觉、触觉减退，呈“袜套样”分布。体温过高（低热）：与机体感染反应（抗空肠弯曲菌抗体阳性，提示可能存在前驱感染）有关。依据：患者体温37.8℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高。潜在并发症：呼吸衰竭、误吸、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染。依据：患者呼吸肌受累，存在呼吸功能下降风险；吞咽呛咳易导致误吸；长期卧床、肌力下降易引发压疮及深静脉血栓；误吸及机体抵抗力下降可能诱发肺部感染。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与对疾病预后不确定、担心肢体功能无法恢复、治疗环境陌生（ICU）有关。依据：患者精神萎靡，多次向医护人员询问“病情会不会越来越重”“以后还能不能开车”，夜间睡眠质量差，易醒。知识缺乏：与患者及家属对格林-巴利综合征的疾病知识、治疗方案及康复护理要点不了解有关。依据：家属询问“这个病是怎么得的”“需要治多久”“回家后怎么照顾”，患者对静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗的目的及注意事项不清楚。三、护理计划与目标（一）总体目标通过针对性护理干预，确保患者急性期病情稳定，预防呼吸衰竭、误吸等严重并发症发生；逐步改善患者呼吸功能、吞咽功能及肢体运动功能；缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知，为疾病恢复期及康复期奠定基础。（二）具体护理目标呼吸功能：住院期间患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下可逐步过渡至不吸氧），无呼吸衰竭发生；出院前血气分析指标恢复正常。吞咽功能：入院1周内患者吞咽呛咳症状减轻，可安全进食半流质食物；入院2周内吞咽功能恢复至可正常进食软食，无误吸发生。肢体功能：入院1周内患者下肢肌力提升至3级（可抬离床面），上肢肌力提升至4级（可对抗轻度阻力）；入院2周内可在辅助下坐起、床边站立，无压疮、深静脉血栓发生。感觉障碍：住院期间患者感觉减退区域无损伤（如烫伤、擦伤），出院前感觉障碍范围缩小，痛觉、触觉逐步恢复。体温控制：入院3天内患者体温恢复至36.0-37.2℃，血常规指标（白细胞、中性粒细胞百分比）恢复正常。心理与认知：入院1周内患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善；入院2周内患者及家属可准确复述疾病相关知识、治疗方案及康复护理要点。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理病情严密监护：给予患者持续心电监护，监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每15-30分钟记录1次；若患者出现呼吸频率＞20次/分、血氧饱和度＜93%（吸氧状态下）、胸廓起伏减弱或出现三凹征，立即报告医生。每日定时行血气分析检查，动态评估呼吸功能变化，2025年3月14日患者血气分析提示PaO₂升至92mmHg，PaCO₂36mmHg，遂将氧流量调整为1L/min。气道管理：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次），每2小时协助患者翻身、拍背1次（从下往上、从外向内轻拍背部），促进气道分泌物排出，预防肺部感染。若患者气道分泌物较多且咳痰无力，采用负压吸痰（吸痰管选择12-14Fr，负压控制在0.02-0.04MPa），吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，避免气道黏膜损伤；吸痰后再次给予高浓度吸氧2分钟，观察患者血氧饱和度变化。住院期间患者未出现气道堵塞情况，肺部听诊未闻及异常啰音。呼吸支持准备：床边备好气管插管、呼吸机、简易呼吸器等急救设备，确保设备处于备用状态。向患者及家属讲解呼吸支持的必要性，缓解其对气管插管的恐惧。患者住院期间呼吸功能逐步改善，3月18日起停用鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96%-98%，未发生呼吸衰竭。（二）吞咽功能护理吞咽功能评估：入院当日采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，患者饮用30ml温水时出现2次呛咳，评估为Ⅱ级（轻度吞咽障碍）。后续每日复查洼田饮水试验，动态监测吞咽功能变化。饮食指导与护理：根据吞咽功能评估结果调整饮食种类，入院1-3天给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉，加入增稠剂调整稠度），避免给予稀粥、清汤等易呛咳食物；进食时协助患者取半坐卧位（床头抬高45°-60°），头稍偏向一侧，避免仰头进食；采用小口慢咽方式，每口食物量控制在5-10ml，进食后观察患者有无呛咳、发绀，若出现呛咳立即停止进食，协助患者拍背、清理口腔。入院4-7天，患者洼田饮水试验改善为Ⅰ级（饮用30ml温水无呛咳），遂过渡至半流质饮食（如鸡蛋羹、软面条），进食后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。住院期间患者未发生误吸。吞咽功能训练：每日协助患者进行吞咽功能训练，包括口腔运动训练（张闭口、伸舌左右运动、鼓腮，每次10-15分钟，每日3次）、冰刺激训练（用冰棉签轻触患者咽喉部及舌面，每次刺激5-10秒，间隔30秒，重复5-8次，每日2次），促进吞咽反射恢复。3月19日患者洼田饮水试验评估为0级（正常），可正常进食软食。（三）肢体功能护理体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，预防压疮；患者卧床期间保持良肢位，上肢呈肩关节外展90°、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°，下肢呈髋关节中立位、膝关节微屈15°、踝关节背伸90°，避免关节挛缩；在患者足跟、肘部等骨突部位垫软枕，减轻局部压力。每日检查患者皮肤情况，尤其是骨突部位，住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。被动运动训练：从入院第1天开始，每日协助患者进行四肢被动运动，按照“从远端到近端、从大关节到小关节”的顺序，依次活动手指关节（屈伸、内收外展，每个动作重复10次）、腕关节（屈伸、旋转，各重复10次）、肘关节（屈伸、旋转，各重复10次）、肩关节（外展、内收、前屈、后伸，各重复10次）、髋关节（屈伸、外展、内收，各重复10次）、膝关节（屈伸，重复10次）、踝关节（屈伸、旋转，各重复10次）。运动时力度适中，以患者无疼痛为宜，避免过度牵拉导致关节损伤。3月18日评估患者肌力，上肢提升至4级，下肢提升至3级，可自主抬离床面。主动运动训练：当患者肌力有所恢复后（上肢3级+、下肢2级+），指导患者进行主动运动训练，包括床上抬臂、抬腿训练（每次抬高至最大角度后维持5秒，重复10次，每日3次）、握拳-伸指训练（每分钟10-15次，每次10分钟，每日3次）。3月22日患者可在辅助下（借助床边扶手）坐起，坐起时间从每次10分钟逐步延长至30分钟；3月25日可在护理人员协助下床边站立，站立时间从每次5分钟逐步延长至15分钟，无头晕、乏力等不适。深静脉血栓预防：除肢体运动外，每日为患者穿医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），促进下肢静脉回流；每4小时观察患者下肢有无肿胀、疼痛，测量下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm处），若双侧腿围差＞2cm，及时报告医生。住院期间患者下肢腿围无明显差异，超声检查提示下肢深静脉血流通畅，无深静脉血栓形成。（四）感觉障碍护理感觉功能监测：每日采用针刺法（用无菌针头轻刺患者感觉减退区域）、触觉法（用棉签轻触皮肤）评估患者感觉障碍范围及程度，记录感觉恢复情况。3月16日患者上肢感觉减退范围缩小至腕关节以下，下肢缩小至踝关节以下；3月23日上肢感觉基本恢复正常，下肢膝关节以下感觉轻度减退。安全防护：告知患者及家属感觉减退区域易发生损伤，避免使用热水袋、热毛巾热敷（防止烫伤），避免接触尖锐物品（防止划伤）；为患者修剪指甲时动作轻柔，避免剪伤皮肤；患者下床活动时（3月22日后），协助其穿防滑鞋，避免地面湿滑导致跌倒；夜间为患者开启床头灯，减少碰撞风险。住院期间患者感觉障碍区域无损伤发生。感觉刺激训练：每日用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、软毛刷）轻擦患者感觉减退区域，每次5-10分钟，每日2次，通过触觉刺激促进感觉功能恢复；指导患者进行肢体位置觉训练（闭眼状态下，护理人员协助患者移动肢体至特定位置，让患者说出肢体位置，每次训练10分钟，每日2次）。（五）体温控制护理体温监测：每4小时测量患者体温1次，若体温＞38.0℃，每1小时测量1次，记录体温变化趋势。患者入院时体温37.8℃，给予物理降温（温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次15-20分钟，每日2次）。感染控制：遵医嘱给予患者抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）抗感染治疗，观察用药后不良反应（如皮疹、恶心、呕吐），患者用药期间无不良反应。指导患者多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢产物排出；保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。3月15日患者体温恢复至37.0℃，3月17日血常规复查提示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，恢复正常。（六）心理护理情绪评估与沟通：每日与患者沟通20-30分钟，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分58分（中度焦虑）。沟通时耐心倾听患者诉求，对患者提出的疑问（如病情进展、治疗效果）给予明确、易懂的解答，避免使用“可能”“说不定”等模糊表述；向患者介绍治疗成功的案例（如“上个月有位和你类似的患者，经过2周治疗后就能下床活动了”），增强患者治疗信心。环境适应与支持：向患者介绍ICU环境（如呼叫器使用方法、医护人员工作时间），减少环境陌生感；允许家属在规定时间（每日15:00-17:00）探视，鼓励家属给予患者情感支持（如陪伴聊天、分享家庭趣事），缓解患者孤独感。3月18日患者SAS评分降至42分（轻度焦虑），夜间睡眠质量改善，可连续睡眠5-6小时。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练（深吸气4秒，屏气4秒，呼气6秒，重复10次，每日3次）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉先紧张5秒再放松10秒，依次向上至头部，每次训练15分钟，每日2次），帮助患者缓解焦虑情绪。3月25日患者SAS评分降至35分（无焦虑）。（七）健康教育疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属介绍格林-巴利综合征的病因（如前驱感染、自身免疫反应）、临床表现、治疗方案（如静脉注射免疫球蛋白、营养神经药物）及预后，告知患者急性期症状可能持续1-2周，恢复期需3-6个月，避免患者因病情进展缓慢产生焦虑。治疗配合指导：向患者及家属讲解静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的治疗目的（中和抗体、抑制免疫反应）、用药时间（每日1次，每次0.4g/kg，连续5天）及注意事项（如用药过程中可能出现发热、头痛，若出现不适及时告知医护人员）。患者于3月13-17日接受IVIG治疗，用药期间出现轻度头痛，给予对症处理（布洛芬缓释胶囊0.3g口服）后缓解。出院康复指导：出院前为患者及家属制定康复训练计划，包括肢体运动训练（每日主动运动3次，每次30分钟，逐步增加运动强度）、吞咽功能训练（继续进行口腔运动训练，避免进食过快、过烫食物）；告知患者定期复查（出院后1周、2周、1个月复查肌电图、肌力评估），若出现肢体无力加重、呼吸困难、吞咽呛咳等症状，立即就医；指导患者调整生活习惯，避免熬夜、过度劳累，预防感冒（感冒可能诱发病情反复）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者于2025年3月28日出院，住院16天。出院时患者生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（不吸氧））；吞咽功能恢复正常（洼田饮水试验0级），可正常进食软食；肢体肌力明显改善（上肢4级+，可自主完成穿衣、持物等动作；下肢3级+，可在辅助下行走10-15米）；感觉障碍范围明显缩小（仅双侧踝关节以下轻度触觉减退）；无呼吸衰竭、误吸、压疮、深静脉血栓等并发症发生；患者焦虑情绪缓解（SAS评分35分），患者及家属可准确复述疾病知识、康复训练要点及复查时间，护理目标基本达成。（二）护理亮点呼吸功能监护及时：通过持续监测呼吸频率、血氧饱和度及血气分析，早期发现患者呼吸功能轻度受损，及时调整氧流量并做好急救准备，避免了呼吸衰竭的发生；气道管理措施到位（有效咳嗽、翻身拍背、规范吸痰），预防了肺部感染。吞咽功能干预个体化：根据洼田饮水试验结果动态调整饮食种类及吞咽训练方案，从稠厚流质逐步过渡至软食，同时结合口腔运动训练、冰刺激训练，促进吞咽功能快速恢复，无误吸发生。康复训练循序渐进：肢体功能训练遵循“被动-主动、从弱到强”的原则，早期以被动运动预防关节挛缩及深静脉血栓，后期逐步开展主动运动，结合肌力恢复情况调整训练强度，患者肌力提升明显。（三）护理不足与改进措施不足：感觉障碍护理细节存在疏漏。住院期间虽告知患者避免热敷，但未向家属详细演示如何判断水温（如用手背测试水温，避免超过40℃），3月