尿毒症病人的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言尿毒症，作为慢性肾脏病（CKD）的终末期阶段，是各种原发性或继发性肾脏疾病持续进展的最终结果。当肾小球滤过率降至15ml/min以下时，体内代谢废物（如肌酐、尿素氮）无法有效排出，水、电解质及酸碱平衡严重紊乱，全身多系统功能受损，患者常出现水肿、贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒甚至意识障碍等症状，生活质量显著下降，生存期也受到极大威胁。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。通过多学科团队（护士、医生、营养师、患者及家属）的共同参与，围绕具体病例展开系统评估、问题分析与措施制定，既能规范护理流程，又能针对个体差异调整方案，更能通过经验分享提升护理团队的专业能力。对于尿毒症患者而言，其病情复杂、并发症多、治疗周期长，护理查房的意义尤为突出——它不仅是对当前护理问题的“诊断”，更是对长期照护策略的“规划”，是连接医学治疗与人文关怀的重要桥梁。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房选取的是一位52岁的女性患者张某。患者主因“反复乏力、纳差半年，加重伴呼吸困难3天”入院。现病史患者半年前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，食欲逐渐减退，偶有恶心，未予重视。近3个月尿量逐渐减少（每日约800-1000ml），双下肢开始出现凹陷性水肿，晨起眼睑水肿明显，曾于外院查肾功能提示血肌酐580μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，建议规律血液透析，但患者因顾虑治疗费用及对透析的恐惧未遵医嘱。3天前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，随后出现活动后呼吸困难，夜间不能平卧，伴胸闷、腹胀，遂急诊入院。患者有“高血压病”10年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍控制血糖，未监测血糖；否认肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史。既往史辅助检查入院时查：血肌酐1200μmol/L，尿素氮35mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；血红蛋白72g/L（正常115-150g/L）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L）；心电图示T波高尖；心脏超声提示左心室扩大，射血分数45%（正常50%-70%）；胸部X线显示双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。入院后立即予急诊血液透析1次（4小时），透析后血钾降至5.1mmol/L，呼吸困难稍缓解；予重组人促红素皮下注射纠正贫血，碳酸钙口服降磷，左卡尼汀改善代谢，胰岛素控制血糖（空腹血糖维持7-9mmol/L），氨氯地平联合厄贝沙坦控制血压（目标130/80mmHg左右）；目前每日尿量约500ml，规律血液透析（每周3次，每次4小时）。当前治疗护理评估章节副标题04护理评估通过详细询问病史、体格检查及与患者、家属沟通，现从以下维度进行护理评估：患者高血压、糖尿病病史长且控制不佳，是导致慢性肾损伤的主要诱因。未及时启动透析治疗（血肌酐＞707μmol/L即为透析指征），加速了病情进展。此次受凉后感染成为急性加重的诱因，需重点关注感染控制情况。健康史评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分（稍促），血压150/95mmHg（透析后）。2.症状与体征：神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜、甲床苍白）；颜面部及双下肢中度凹陷性水肿，按压后10秒内未完全恢复；皮肤干燥脱屑，可见抓痕（患者诉夜间皮肤瘙痒明显）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率98次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹部膨隆，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（约2次/分）；双下肢肌力4级（正常5级），活动后气促（爬2层楼即需休息）。身体状况评估患者文化程度初中，无固定职业，家庭经济来源主要靠丈夫打零工，育有1子（在读大学）。入院后多次表示“拖累家人”“治不起”，夜间入睡困难，常独自流泪；对透析治疗存在恐惧（担心依赖机器、疼痛），曾问护士“透析后还能活几年”；家属虽表示“尽力治”，但提及后续费用时显焦虑，对护理配合度尚可（如能协助记录尿量），但缺乏疾病相关知识。心理社会状况评估治疗依从性评估既往未规律监测血压、血糖，未按医嘱服药（常因“忘记”或“怕花钱”漏服）；此次入院前未接受透析，对饮食控制（如限盐、限钾）完全无概念（自述“吃饭没忌口，爱吃腌菜和香蕉”）。护理诊断章节副标题05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及透析不充分有关依据：双下肢及颜面部水肿，每日尿量500ml，透析前体重较干体重增加3kg（干体重为50kg，入院时体重53kg），胸部X线示胸腔积液。依据：活动后呼吸困难，夜间不能平卧，双肺底湿啰音，血气分析提示酸中毒。在右侧编辑区输入内容（三）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质及热量摄入不足、透析丢失营养物质有关依据：血红蛋白72g/L（中度贫血），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），近半年体重下降5kg（原体重55kg，现50kg）。（四）有感染的危险与免疫力低下（贫血、低蛋白血症）、透析通路（动静脉内瘘）存在、长期卧床有关依据：血白细胞计数11×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），咳嗽、咳痰，双肺湿啰音。气体交换受损与肺水肿、胸腔积液及心功能不全有关焦虑与疾病预后差、经济压力及对透析治疗的恐惧有关依据：情绪低落，入睡困难，反复询问“能活多久”，家属显焦虑。依据：血钾6.2mmol/L（入院时），心脏超声示左心室扩大，血磷高、血钙低，血肌酐显著升高。潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症脑病护理目标与措施章节副标题06针对上述护理诊断，制定具体目标及措施，强调个体化与动态调整。护理目标与措施体液过多目标：1周内患者体重降至51kg（干体重±1kg），水肿程度减轻（下肢按压凹陷＜2秒），24小时出入量基本平衡（入量≤出量+500ml）。措施：1.严格限水限钠：每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1000ml），用带刻度的水杯定量，避免汤、粥等隐形水分（如1碗粥≈200ml水）；钠盐摄入＜3g/d（相当于1牙膏盖盐），避免腌制品、酱油等高钠食物（如咸菜、腐乳），烹饪用低钠盐（但需注意高钾血症时禁用）。2.监测体液平衡：每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（包括饮水量、食物含水量、输液量及尿量、透析脱水量），发现体重单日增加＞1kg或水肿加重及时报告医生。3.体位与活动：取半卧位（抬高床头30-45），双下肢抬高15-20，促进静脉回流；避免长时间站立或坐位（每30分钟活动下肢）。体液过多4.透析护理：与医生沟通调整透析方案（如增加单次脱水量至2kg，避免过快脱水诱发低血压），透析中密切监测血压、心率，观察有无头晕、心慌等不适（提示低血压），结束后按压内瘘穿刺点15-20分钟（避免出血或血肿）。气体交换受损目标：3日内患者呼吸困难减轻（静息状态下呼吸频率≤20次/分），能平卧入睡，血气分析pH≥7.35。措施：1.氧疗与呼吸支持：予低流量吸氧（2-3L/min），保持鼻导管通畅；指导患者腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每分钟8-10次），缓解呼吸急促。2.控制肺水肿：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（观察尿量，30分钟内尿量应＞100ml），记录用药后4小时总尿量；透析时优先清除水分（脱水量根据体重调整）。3.感染控制：留取痰培养+药敏，遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染（观察有无皮疹、腹泻等不良反应）；协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。营养失调目标：2周内血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至85g/L，患者每日蛋白质摄入达0.8g/kg（约40g），其中优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）占50%以上。措施：1.饮食指导：制定个性化饮食单，举例说明：早餐牛奶200ml+鸡蛋1个（约6g优质蛋白），午餐米饭100g（约7g植物蛋白）+清蒸鱼100g（约18g优质蛋白）+青菜200g，晚餐面条75g（约5g植物蛋白）+瘦肉50g（约9g优质蛋白）+冬瓜汤（限水200ml）；避免高磷食物（如动物内脏、坚果、巧克力），用开水焯煮蔬菜（减少30%磷含量）；加餐可选藕粉、苹果（小个，约100g）。2.补充营养制剂：口服复方α-酮酸（开同），每次4片，每日3次（餐中服用，减少尿素氮生成）；透析后予静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次），观察有无过敏反应（如皮疹、寒战）。3.改善食欲：创造舒适用餐环境（避免治疗操作时进食），食物色香搭配（如番茄炒蛋增加食欲），少量多餐（每日5-6餐）；予莫沙必利5mg口服（餐前30分钟）促进胃肠蠕动，观察腹胀是否缓解。有感染的危险目标：住院期间不发生新的感染（如内瘘感染、肺部感染加重），体温维持36-37.5℃，白细胞计数≤10×10⁹/L。措施：1.内瘘护理：透析后24小时内保持穿刺点干燥（避免沾水），观察有无红肿、渗液；每日触诊内瘘震颤（正常为持续性震颤），听诊血管杂音（正常为吹风样杂音），发现减弱或消失立即报告医生；避免内瘘侧肢体受压（不戴手表、测血压）、提重物（＜5kg）。2.肺部感染预防：病室每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（30分钟）；限制探视（每日≤2人），探视者戴口罩；指导患者勤漱口（生理盐水，每日4次），保持口腔清洁（避免口腔溃疡）。3.皮肤护理：皮肤瘙痒时用温水擦拭（水温38-40℃），避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套）；浴后涂抹保湿乳（无刺激性）；定期擦浴（每周2-3次），保持皮肤清洁。焦虑目标：1周内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），能主动表达需求，睡眠改善（夜间睡眠≥5小时）。措施：1.心理疏导：每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听其担忧（如“透析后不能工作”“孩子学费”），用共情语言回应（“我能理解您现在的压力很大”）；分享成功案例（如“有位和您同龄的患者规律透析5年，现在还能接送孙子”），增强信心。2.家属支持：单独与家属沟通（每日1次），解释疾病发展规律（“透析是维持生命的手段，不是终点”），指导其多陪伴患者（如一起看电视剧、聊家常），避免在患者面前讨论费用问题；联系社区社工，协助申请大病救助（减轻经济压力）。3.改善睡眠：创造安静病房环境（夜间调暗灯光，关闭电视），指导睡前热水泡脚（水温40℃，15分钟）、听轻音乐；必要时遵医嘱予艾司唑仑1mg口服（观察有无头晕、乏力）。并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理尿毒症患者因代谢紊乱及多器官受累，易发生多种并发症，需重点监测：观察要点：患者有无肢体麻木、肌无力（从下肢开始）、心悸；心电图有无T波高尖、QRS波增宽；血钾＞5.5mmol/L时需警惕，＞6.5mmol/L为危急值。护理措施：-限制高钾食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），避免食用菜汤（含钾高）；-遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移）；-紧急时行血液透析（优先选择高钠、低钾透析液）。高钾血症心力衰竭观察要点：有无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率＞110次/分、双肺满布湿啰音；BNP（脑钠肽）＞400pg/ml提示心衰。护理措施：-取端坐位（双腿下垂），减少回心血量；-高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；-遵医嘱予毛花苷丙0.2mg静脉注射（增强心肌收缩力），硝普钠25mg静脉泵入（扩张血管），严格控制输液速度（＜20滴/分）。肾性骨病观察要点：有无骨痛（以腰背部、髋部为主）、关节畸形、行走困难；血磷＞1.78mmol/L，血钙＜2.1mmol/L，PTH（甲状旁腺激素）＞300pg/ml。护理措施：-饮食限磷（避免加工食品、饮料），服用碳酸钙（餐中嚼服，结合食物中的磷）；-补充活性维生素D（骨化三醇0.25μg/d），监测血钙（避免高钙血症）；-指导患者避免剧烈运动（防骨折），行走时使用助行器。尿毒症脑病观察要点：有无注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抽搐甚至昏迷；血肌酐＞1000μmol/L时风险增加。护理措施：-密切观察意识状态（每2小时评估1次），躁动时使用床栏（防坠床）；-遵医嘱充分透析（增加透析频率至每周4次），纠正酸中毒（予5%碳酸氢钠静脉滴注）；-抽搐时头偏向一侧（防窒息），予地西泮10mg静脉注射（控制发作）。健康教育章节副标题08健康教育是尿毒症患者长期管理的关键，需贯穿住院及出院全程，重点包括：健康教育疾病知识教育用通俗语言解释尿毒症的成因（高血压、糖尿病未控制导致肾脏“滤网”损坏）、透析的作用（代替肾脏排毒排水），强调“透析不是放弃治疗，而是维持生命的重要手段”；说明不规律透析的危害（毒素蓄积会引发心衰、脑病）。饮食指导发放图文版饮食手册（附食物钾、磷含量表），重点强调：-限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（用带刻度的杯子），口渴时含冰块或咀嚼无糖口香糖；-限盐：＜3g/d（避免酱油、味精，可用柠檬汁、葱姜提味）；-优质蛋白：0.6-0.8g/kg/d（如体重50kg，每日25-40g，约1个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；-低磷：避免动物内脏、坚果、可乐，蔬菜先焯水再炒；-补钙：多吃牛奶、豆腐（需计算磷含量），遵医嘱服用钙片（餐中服）。用药指导制作“服药提醒卡”（注明药名、剂量、时间），重点说明：-降压药（氨氯地平、厄贝沙坦）：需每日固定时间服用（如晨起），监测血压（每日早晚各1次，记录在本子上），目标130/80mmHg左右（过低会导致透析时低血压）；-促红素（皮下注射）：每周2-3次，注射部位轮换（腹部、大腿外侧），注射后按压5分钟（防出血）；-磷结合剂（碳酸钙）：必须与食物同嚼（否则无法结合食物中的磷）；-避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬），就医时主动告知“尿毒症”病史。内瘘护理：每日触摸震颤（像猫打呼噜）、听杂音（像吹风），发现减弱立即就诊；透析当天不洗澡（24小时后可温水冲洗），避免碰撞；01透析间期体重增长＜干体重的3%-5%（如干体重50kg，最多长1.5-2.5kg），避免透析时脱水量过大（易低血压）；02透析后注意观察：有无穿刺点出血（按压15分钟）、头晕（平卧休息）、乏力（适当补充淡盐水）。03透析注意事项每日记录：体重、血压、尿量、饮食（简单记录吃了什么）