床边透析护理查房

床边透析护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人床边透析护理查房章节副标题01前言章节副标题02前言在重症医学科的监护室里，总有些场景让人既紧张又充满希望——监护仪的滴答声与透析机的嗡鸣交织，护士的指尖在监测屏上快速划过，患者的呼吸逐渐平稳，血压计的数值慢慢回升。床边透析（连续性肾脏替代治疗，CRRT）作为急危重症患者的“生命支持线”，早已突破了传统血液透析的范畴，它不仅是肾脏功能的替代，更是多器官功能支持的核心手段。对于合并急性肾损伤、严重感染、容量超负荷或中毒的患者而言，床边透析的精准调控直接关系到救治成功率。护理查房是临床护理工作的“放大镜”，通过对具体病例的深度剖析，能系统梳理护理问题、优化照护方案，更能在团队讨论中碰撞出专业思维的火花。今天，我们以一例慢性肾病5期合并急性左心衰患者的床边透析护理为切入点，从病例到评估，从诊断到干预，共同探讨如何用“精细”和“温度”织就患者的生命防护网。病例介绍章节副标题03病例介绍患者李某，56岁男性，因“间断乏力、水肿5年，突发呼吸困难2小时”急诊入院。患者5年前确诊慢性肾脏病（CKD5期），规律门诊血液透析（每周3次，每次4小时），近1月因家庭变故自行减少透析次数至每周1-2次。2小时前因情绪激动后出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，伴大汗、心悸，由120送至我院。入院时查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP185/105mmHg；急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左扩大，心率128次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿（+++），皮肤弹性差，双足背动脉搏动弱。病例介绍辅助检查：-血气分析：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L（代谢性酸中毒）；-肾功能：血肌酐1200μmol/L（基础值约900μmol/L），尿素氮35mmol/L；-电解质：血钾6.5mmol/L（危急值），血钠132mmol/L；-心肌损伤标志物：NT-proBNP15000pg/ml（提示急性左心衰），肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常）；-胸部CT：双肺弥漫性渗出影，心影增大，少量胸腔积液。治疗经过：入院后立即予高流量吸氧（10L/min）、吗啡3mg静推镇静，呋塞米40mg静推利尿（无尿），硝普钠泵入降压（目标BP140/90mmHg），同时紧急行右侧股静脉置管（13.5Fr双腔导管），启动床边CRRT治疗（模式：CVVHDF，置换液流量2L/h，超滤率800ml/h，抗凝方式：低分子肝素5000U首剂+2500U/h维持）。目前已持续治疗6小时，患者呼吸频率降至24次/分，咳泡沫痰减少，血压138/92mmHg，心率105次/分。护理评估章节副标题041.循环系统：患者仍存在容量超负荷表现（颈静脉怒张、双肺湿啰音），但较入院时减轻；血压虽下降但仍偏高，需警惕高血压急症；心率偏快（105次/分），可能与容量负荷、酸中毒相关。2.呼吸系统：呼吸频率较前改善（24次/分），但仍需高流量吸氧（6L/min），氧饱和度92%（吸入氧浓度40%），提示肺水清除尚未达标，需关注CRRT超滤效果与肺部听诊变化。3.肾脏与代谢：无自主排尿，依赖CRRT清除毒素及水分；血肌酐、尿素氮仍高，需动态监测；血钾6.5mmol/L（入院时），经葡萄糖+胰岛素、葡萄糖酸钙治疗后复查5.2mmol/L，但CRRT持续清除中仍需警惕反跳。123生理状态评估4.皮肤与管路：股静脉置管处敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿；穿刺点触诊无硬结，管路固定妥善（双固定：缝线+透明敷贴），动脉端管路颜色略深（暗红色），静脉端回血顺畅，机器报警参数（压力、电导度）均在正常范围。生理状态评估患者意识清楚，对疾病进展表现出明显焦虑，反复询问“什么时候能好？”“透析要做多久？”；家属陪同但情绪紧张，对CRRT治疗原理、费用及预后认知不足，曾询问“能不能停了透析改吃药？”。心理与社会评估CRRT机器参数设置：血流速180ml/min（股静脉置管推荐流速150-200ml/min），置换液前稀释（减少凝血风险），置换液成分（钠140mmol/L、钾2mmol/L、钙1.5mmol/L）符合患者低钠、高钾状态；抗凝剂剂量已根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整（当前APTT55秒，目标45-60秒），需警惕出血风险（如口腔黏膜、穿刺点渗血）。治疗相关评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理核心问题如下：1.体液过多：与肾功能衰竭、CRRT超滤不足、水钠摄入控制不佳（患者近1月减少透析次数）有关。依据：双下肢凹陷性水肿（+++）、颈静脉怒张、肺部湿啰音、NT-proBNP显著升高。2.气体交换受损：与急性左心衰导致的肺水肿、CRRT清除肺水未达标有关。依据：呼吸频率32次/分（入院时）、低氧血症（PaO₂58mmHg）、咳粉红色泡沫痰。3.潜在并发症：出血：与CRRT使用低分子肝素抗凝、尿毒症毒素导致血小板功能异常有关。依据：患者有长期尿毒症病史（血小板黏附功能下降），抗凝治疗中需警惕穿刺点、消化道等部位出血。4.潜在并发症：感染：与股静脉置管（侵入性操作）、免疫力低下（慢性肾病）有关。依据：置管处为开放性通路，患者白蛋白28g/L（低蛋白血症，感染风险高）。5.焦虑：与疾病急性加重、对CRRT治疗认知不足有关。依据：患者反复询问预后，家属表现出紧张情绪。护理诊断护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施（一）体液过多——目标：24小时内体液平衡（尿量+超滤液量>入量500ml），水肿减轻，肺部湿啰音减少措施：1.精准监测出入量：使用专用量杯记录每小时尿量（本例无尿）、CRRT超滤液量（每小时记录超滤秤数值）、静脉输入量（包括药物、营养液）、口入量（患者目前禁食，仅计算漱口水量），误差控制在±50ml/24h。2.调整CRRT参数：根据中心静脉压（CVP）动态调整超滤率（当前CVP16cmH₂O，目标8-12cmH₂O），每2小时评估一次容量状态（听诊肺部、观察颈静脉），若湿啰音减少不明显，可将超滤率增至1000ml/h（需医生确认）。3.限制液体摄入：向家属解释“量出为入”原则（入量=前一日尿量+超滤液量+500ml），本例无尿，入量控制在1500ml/24h以内（包括静脉用药），避免输注含钠液体（如生理盐水），优先选择葡萄糖溶液。4.体位管理：协助患者取半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，同时利于呼吸；双下肢抬高15，促进静脉回流，减轻水肿。（二）气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥60mmHg（吸入氧浓度≤40%），呼吸频率≤20次/分措施：1.氧疗管理：持续监测指脉氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂≥95%；若SpO₂<92%，及时通知医生调整氧流量或改为无创通气（需评估患者配合度）。2.肺部护理：每2小时翻身拍背（避开置管侧），促进痰液排出；听诊双肺呼吸音（重点关注肺底），若出现新的湿啰音或呼吸音减弱，警惕肺不张或胸腔积液加重。3.CRRT与肺水肿协同管理：CRRT每小时超滤量需≥前1小时肺水清除需求（可通过肺部超声评估B线数量），目标24小时内B线从“满肺”减少至“双下肺少量”。（三）潜在并发症：出血——目标：住院期间无显性出血（穿刺点渗血<2ml/24h，护理目标与措施大便潜血阴性）措施：1.抗凝监测：每4小时检测APTT（目标45-60秒），若APTT>70秒，及时通知医生调整低分子肝素剂量（如暂停追加剂量）；观察管路凝血情况（动脉端管路出现分层、静脉壶可见血栓），若凝血评分≥2分（KDOQI标准），需更换管路并调整抗凝方案（如改为局部枸橼酸抗凝）。2.出血观察：每小时查看穿刺点敷料（有无渗血扩大）、口腔黏膜（有无血疱、牙龈出血）、鼻腔（有无血性分泌物）；每8小时观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），必要时送检潜血试验；避免进行有创操作（如肌注），静脉穿刺后按压时间延长至10分钟。（四）潜在并发症：感染——目标：住院期间体温≤37.5℃，置管处无红肿热痛，血培护理目标与措施养阴性措施：1.管路护理：CRRT管路接口每24小时更换（包括置换液、废液袋连接口），操作时严格无菌（戴无菌手套、铺治疗巾）；避免管路打折、受压（尤其是股静脉处），防止血液滞留诱发血栓性静脉炎。2.置管处护理：每日用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针、逆时针各3遍，直径≥10cm），更换透明敷贴（选择高透性敷料，避免汗液浸渍），若敷贴潮湿、卷边立即更换；观察局部皮肤（有无红肿、渗液、压痛），触诊有无皮下硬结（提示感染或血栓）。3.全身感染预防：监测体温（每4小时1次），若T>38℃，立即抽取血培养（双侧外周静脉+中心静脉导管）；加强口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，每日4次），预防口腔感染；保持会阴部清洁（尤其股静脉置管患者，避免大小便污染）。护理目标与措施护理目标与措施（五）焦虑——目标：24小时内患者焦虑评分（SAS量表）≤50分，家属能复述CRRT基本注意事项措施：1.有效沟通：主动向患者解释CRRT的作用（“这台机器像小肾脏一样帮您排水、排毒，等您的肺里水分少了，呼吸就会轻松很多”），用通俗语言说明治疗时间（“至少做24小时，医生会根据您的情况调整”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。2.家属教育：召集家属进行简短宣教（10分钟内），重点讲解：①为何不能随意触碰管路（防止脱管、感染）；②患者烦躁时如何安抚（轻拍背部、轻声安慰，避免用力按压四肢）；③探视时间限制（减少感染风险）。3.心理支持：允许家属留1人陪伴（非探视时间），提供纸巾、温水等基础关怀；若患者情绪激动，可播放轻音乐（音量≤40分贝），或指导其进行深呼吸训练（“慢慢吸气，数到4，再慢慢呼气，数到6，跟着我做”）。并发症的观察及护理章节副标题07床边透析的并发症可分为与管路相关（如脱管、凝血）、与抗凝相关（出血）、与代谢相关（电解质紊乱）及与感染相关（导管相关血流感染）四大类，需重点关注以下问题：并发症的观察及护理表现：动脉端管路颜色变深（从均匀暗红色变为花斑样），静脉壶可见血栓附着，跨膜压（TMP）逐渐升高（>300mmHg），超滤率下降（机器提示“滤器凝血”报警）。护理：①每小时检查管路颜色及静脉壶，若发现少量血栓（<静脉壶1/3），可提高血流速至200ml/min，用生理盐水100ml缓慢冲洗动脉端（避免用力推注导致血栓脱落）；②若凝血严重（血栓>静脉壶1/2），立即通知医生更换滤器，同时评估抗凝剂量是否不足（复查APTT）。管路凝血低血压表现：血压较基础值下降≥20mmHg（本例基础BP140/90mmHg，若降至120/80mmHg以下需警惕），心率增快（>110次/分），患者主诉头晕、乏力。护理：①立即降低超滤率（暂停超滤5-10分钟），加快静脉补液（生理盐水100ml快速静滴）；②协助患者取平卧位，抬高下肢促进回心血量；③排除其他原因（如出血、心源性休克），必要时使用升压药（去甲肾上腺素泵入）。表现：CRRT治疗中血钾从5.2mmol/L升至5.8mmol/L（本例），患者出现肢体麻木、心电图T波高尖（>0.5mV）。护理：①立即通知医生，暂停含钾置换液（更换为无钾置换液）；②静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（对抗钾对心肌的毒性），同时予胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进钾向细胞内转移）；③加快超滤率（增加钾清除），每2小时复查血钾直至稳定。高钾血症反跳表现：体温突然升高（>38.5℃），置管处红肿热痛，血培养（中心静脉导管血与外周血）结果提示相同致病菌（如金黄色葡萄球菌）。护理：①立即拔除导管（保留尖端送培养），更换对侧股静脉置管（避免同侧重复穿刺）；②遵医嘱使用抗生素（如万古霉素），监测血药浓度；③加强营养支持（补充白蛋白至30g/L以上，提高免疫力）。导管相关血流感染（CRBSI）健康教育章节副标题08患者病情稳定后（预计CRRT治疗48-72小时）将转回普通肾内科继续规律血液透析，需提前开展分层健康教育（患者+家属），重点内容如下：健康教育用“肾脏工作原理”类比讲解：“健康的肾脏像筛子，每天帮我们过滤200升血液，留下有用的，排出多余的水和毒素。您的肾脏已经‘罢工’了，透析机就是‘人工筛子’，必须规律使用才能保命。”强调自行减少透析次数的危害（如本次急性左心衰的诱因），纠正“透析会依赖”的误区（“不是透析让您依赖，是您的肾脏已经无法工作，透析是维持生命的必要手段”）。疾病认知教育若患者未来使用动静脉内瘘（AVF），需教育：①内瘘侧手臂禁止测血压、抽血、提重物（>5kg）；②每日触摸震颤、听诊杂音（“像小火车跑的声音，没声音要立即就诊”）；③保持皮肤清洁（透析前一天洗澡，避免感染）。若继续使用中心静脉导管，需强调：①避免盆浴（可擦浴），敷料潮湿立即更换；②穿宽松衣物（避免导管受压）；③出现发热、导管处疼痛及时就医。透析管路维护饮食指导制定“三控一补”原则：-控水：每日入量=前一日尿量+500ml（无尿患者≤1000ml/日），以“不口渴、无水肿”为标准；-控钾：避免高钾食物（香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），蔬菜需焯水（浸泡30分钟+沸水烫1分钟）去钾；-控磷：避免加工食品（火腿、香肠）、动物内脏，磷结合剂（碳酸钙）需与第一口饭同服；-补蛋白：每日0.8-1.2g/kg（56kg患者约45-67g/日），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉（避免植物蛋白）。自我监测与随访