医学生护理 社区护理慢性病随访课件

医学生护理社区护理慢性病随访课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在社区卫生服务中心的走廊里，我看着墙上贴满的“慢性病管理示范社区”奖状，手指无意识地摩挲着手里那份泛黄的随访记录——那是三年前我第一次独立跟进的慢性病患者档案。记得那天雨下得很大，我抱着血压计和宣教手册敲开702室的门时，开门的王大爷正扶着额头坐在沙发上，茶几上散落着没按时服用的降压药，窗台上的血糖仪蒙着一层灰。“姑娘，我这老毛病，治不好的。”他语气里的无奈，像一根针，扎得我心口发疼。从那天起，我开始真正理解“社区护理慢性病随访”四个字的重量。中国慢性病防治蓝皮书显示，我国60岁以上老年人慢性病患病率达76.3%，而社区作为慢性病管理的“最后一公里”，随访不仅是量血压、问症状，更是用专业和温度织就一张防护网，把“治病”变成“防病”，把“被动就医”变成“主动健康”。前言今天，我想以过去三年跟进的典型病例为线索，和大家分享社区护理慢性病随访的全流程——这不是照本宣科的课件，而是我蹲在患者床头记笔记的温度，是和家属反复沟通的耐心，是看着患者从“药罐子”变成“健康达人”的感动。02病例介绍病例介绍先和大家讲一位让我印象最深的患者——张淑兰阿姨，68岁，我们社区的“老病号”。第一次见到张阿姨是2021年9月的午后，她坐在社区活动室的藤椅上，手里攥着皱巴巴的病历本，头发有些蓬乱，说话时总咳嗽，后背的衣服被汗浸透了一片。她的病史很典型：高血压12年（最高180/110mmHg）、2型糖尿病8年（空腹血糖最高13.2mmol/L），三年前因“糖尿病足”住院治疗，目前规律服用氨氯地平片5mgqd、二甲双胍0.5gtid，但近半年自测血压、血糖的记录几乎是空白。家属方面，老伴五年前去世，独女在外地工作，平时和83岁的老母亲（张阿姨的婆婆）同住，日常做饭靠外卖和速冻饺子。病例介绍第一次家访时，我在她的厨房里发现：盐罐就放在灶台最显眼的位置，冰箱里塞满了酱牛肉、腊肠，还有半瓶没喝完的蜂蜜。她自嘲：“反正都这把年纪了，忌口太难受，不如吃点好的。”但聊到女儿时，她突然红了眼眶：“小慧上次视频说，邻居奶奶跳广场舞，她羡慕得不行……”这就是张阿姨——一个被慢性病困扰却渴望正常生活的普通老人，也是社区里无数慢性病患者的缩影。03护理评估护理评估要做好随访，第一步是“把患者看透”。我花了两周时间，从生理、心理、社会环境三个维度对张阿姨进行系统评估。生理评估生命体征：首次测量血压168/98mmHg（右上肢），空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；BMI27.6（超重），腰围92cm（中心性肥胖）。01症状与体征：主诉“偶尔头晕、乏力，夜间起夜3-4次”，双下肢轻度水肿，足部皮肤干燥、有陈旧性溃疡瘢痕，足背动脉搏动减弱（右侧较左侧弱）。01实验室指标：调取近3个月社区体检报告，糖化血红蛋白7.9%（目标＜7%），血肌酐112μmol/L（轻度升高），低密度脂蛋白3.8mmol/L（目标＜2.6mmol/L）。01心理社会评估21疾病认知：认为“高血压、糖尿病是老年病，治不好”，对药物副作用过度担忧（曾因担心“伤肾”自行停服二甲双胍1周）。社会支持：女儿每月汇3000元生活费，但电话沟通频率仅1-2次/周；社区志愿者每周上门1次，但主要协助采购，缺乏健康指导。心理状态：SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），主要因“怕拖累女儿”“担心突发疾病没人知道”。3环境与行为评估居住环境：老式单元房，卫生间无扶手，厨房地面有防滑垫但已磨损；卧室光线较暗，床边有绊脚的电线。饮食行为：每日食盐摄入约12g（远超推荐量5g），喜食腌制食品；主食以精米白面为主（占比＞70%），蔬菜摄入＜200g/天，几乎不吃粗粮。运动习惯：因“膝盖疼”几乎不运动，日均步数＜2000步（健康目标≥6000步）。评估结束时，我在笔记本上写：“张阿姨的问题不是单一疾病，而是‘疾病-心理-环境’的恶性循环——不健康的生活习惯加重病情，病情反复导致焦虑，焦虑又让她逃避管理，最终陷入‘越不管越差，越差越不想管’的怪圈。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：血压/血糖控制无效：与未规律监测、饮食结构不合理、运动依从性差有关（依据：血压/血糖未达标，缺乏自我监测记录）。有足部溃疡复发的危险：与糖尿病周围神经病变、足部护理知识缺乏、居住环境存在安全隐患有关（依据：足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥，卫生间无扶手）。焦虑：与疾病预后不确定、社会支持不足有关（依据：SAS评分52分，主诉“怕拖累女儿”）。知识缺乏（疾病管理）：与未接受系统健康教育、对药物副作用认知偏差有关（依据：自行停药史，不了解低盐低脂饮食原则）。护理诊断营养失调（高于机体需要量）：与高热量饮食、活动量不足有关（依据：BMI27.6，腰围超标）。这些诊断不是孤立的，比如“知识缺乏”会导致“血压/血糖控制无效”，而“控制无效”又会加重“焦虑”，形成连锁反应。05护理目标与措施护理目标与措施目标设定要“跳一跳够得着”。我和张阿姨一起制定了短期（1个月）和长期（3个月）目标：短期目标（1个月）血压稳定在140/90mmHg以下，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；掌握正确的血压、血糖监测方法，每日记录；学会足部日常检查步骤；焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。长期目标（3个月）血压/血糖持续达标（血压＜130/80mmHg，糖化血红蛋白＜7%）；饮食结构调整（食盐＜5g/天，蔬菜≥500g/天，粗粮占主食1/3）；日均步数≥4000步（逐步增加）；无足部溃疡复发。具体措施（以张阿姨为例）监测指导：从“我帮你测”到“你自己会测”第一次教她用电子血压计时，她手抖得厉害：“我眼神不好，怕按错键。”我就把步骤写成大字贴在血压计上：“第一步：静坐5分钟；第二步：袖带绑在上臂，下缘距肘窝2cm；第三步：按开始键，记录收缩压/舒张压。”每天下午3点，我准时打电话提醒她测量，她把数据记在日历上，周末我去家访时，我们一起用红笔圈出异常值，分析原因——“今天血压高，是不是昨天吃了腌萝卜？”“血糖高，可能是饺子吃多了。”饮食干预：从“忌口”到“吃对”张阿姨最抗拒的就是“不能吃这不能吃那”。我换了个思路：“阿姨，您不是在‘忌口’，是在‘挑更健康的吃’。”我带她去社区食堂参观，用实物教她：“这是2克盐（小勺子），您平时炒一盘菜可能放3勺；这是1两生米煮的饭（拳头大小），您平时碗里有两个拳头。”我们一起制定“一周饮食模板”，她特别喜欢“周四杂粮日”——紫米、燕麦、玉米碴子熬的粥，她尝了一口说：“这比白粥香，还不顶饿！”运动指导：从“不敢动”到“动起来”针对她的膝盖疼，我联系了社区康复师，教她做“坐姿下肢训练”：坐在椅子上，缓慢抬起小腿到水平位，保持5秒，重复10次。刚开始她做2次就喊累，我就陪她一起做，边做边聊天：“您看，咱们做完这组，晚上就能和老姐妹跳5分钟广场舞啦！”后来她自己买了计步器，得意地告诉我：“今天走了2800步，比昨天多了800步！”用药管理：从“怕吃药”到“会吃药”张阿姨曾因担心“伤肾”停服二甲双胍，我带她看了最新的糖尿病指南：“二甲双胍是首选药，只要肌酐正常（您的112在安全范围内），长期用还能保护肾脏。”我帮她把药盒贴上彩色标签：“红色是早上的降压药，蓝色是中午的降糖药。”每周五我打电话核对药盒，有次她笑着说：“现在一天不吃药，总觉得少了点啥。”心理支持：从“孤独”到“被需要”我发现张阿姨特别擅长织毛衣，就鼓励她加入社区“巧手妈妈团”，教其他老人织围巾。她的焦虑慢慢转化成了成就感，有次活动结束后，她拉着我的手说：“姑娘，我现在觉得自己还有用，病好像也没那么可怕了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病随访的关键是“防患于未然”。针对张阿姨的情况，我重点关注了三类并发症：高血压相关并发症（脑卒中、眼底病变）观察要点：每日询问是否有头痛、头晕加重，视物模糊，一侧肢体麻木；每次随访检查双侧瞳孔是否等大等圆，伸舌是否居中。护理措施：教张阿姨“三慢原则”——起床慢（醒后躺3分钟）、起身慢（坐3分钟）、下地慢（站3分钟）；建议她每年做1次眼底检查（已预约社区眼科义诊）。糖尿病相关并发症（糖尿病足、肾病）观察要点：每日检查足部皮肤颜色、温度，是否有破损、水疱；询问夜间尿量是否增多（＞白天尿量）。护理措施：教她用温水（37-40℃）泡脚，避免赤足行走，修剪指甲时平剪（不剪边角）；建议她减少豆制品摄入（减轻肾脏负担），目前她已把早餐的豆腐脑换成了鸡蛋羹。共病相关并发症（心脑血管事件）观察要点：关注胸闷、胸痛、心悸等症状，尤其是活动后是否加重；定期检查心电图（每3个月1次）。护理措施：指导她随身携带“急救卡”（写有姓名、疾病、常用药、家属电话），目前她的急救卡就放在随身小包的最外层。有次随访时，张阿姨说“这两天右眼总像有蚊子飞”，我立刻联系眼科医生，确诊为“糖尿病视网膜病变Ⅰ期”，及时干预后避免了进一步恶化。她后来和我说：“要不是你总提醒，我可能就不当回事了。”07健康教育健康教育健康教育不是“我说你听”，而是“你问我答”“你做我看”。我针对张阿姨的需求，设计了“三级教育”：基础层：疾病知识“扫盲”用“顺口溜”帮她记忆：“高血压，要低盐，每天五克最保险；糖尿病，控淀粉，粗细搭配更健康。”她把顺口溜抄在药盒上，说：“比说明书好记多了！”技能层：自我管理“实操”开展“家庭小课堂”：教她女儿（视频连线）如何用血压计，如何识别“低血糖症状”（手抖、出冷汗）；教她婆婆（同住老人）如何帮忙数盐勺（“每道菜只放半勺”）。现在，张阿姨的女儿每周视频时都会检查她的饮食记录，婆婆会在炒菜时提醒：“少放点盐！”情感层：健康信念“强化”组织“慢性病患者经验分享会”，请控制良好的王叔叔分享“从180到130的十年心得”；张阿姨自己也成了“讲师”，和新患者说：“别觉得麻烦，等你血压稳了，能跳广场舞了，就知道这麻烦有多值！”08总结总结今天再去张阿姨家，推开门就能闻到杂粮粥的香气。她举着血压记录本说：“你看，最近一个月都是130/80左右！”茶几上的血糖仪旁边，摆着她新织的婴儿围巾——要给女儿的宝宝用。这三年的随访经历让我明白：社区护理慢性病随访，是“医学”与“人学”的结合。我们不仅要关注血压、血糖的数字，更要看到数