医学生护理 社区护理慢性病随访实践课件

医学生护理社区护理慢性病随访实践课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我至今记得第一次跟着带教老师走进社区卫生服务中心慢病管理科时的场景——墙上贴着的“高血压、糖尿病规范管理率≥60%”的红色标语还带着新漆的味道，抽屉里整整齐齐码着近千份随访档案，封皮上的姓名、年龄、病史摘要被不同颜色的便签纸标注得密密麻麻。那时候我刚结束临床实习，总觉得“社区护理”不过是“量量血压、发发宣传册”的简单工作，直到跟着张老师敲开王秀兰阿姨家的门，听她握着我的手说“姑娘，我这药到底该怎么吃？最近总脚麻是不是并发症？”，我才真正明白：社区护理的慢性病随访，是连接医院与家庭的“最后一公里”，是用专业和温度织就的健康防护网。慢性病已成为我国居民健康的“头号杀手”，《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》显示，高血压、糖尿病等慢性病患者人数超3亿，其中80%的患者日常管理依赖社区。前言作为医学生，我们不仅要在医院学习急危重症的抢救，更要下沉到社区，学会在“家长里短”中发现健康隐患，在“重复琐碎”中建立信任，在“细水长流”中改变患者的行为模式。这份课件，既是我跟随社区护理团队3个月实践的总结，也是想用最真实的案例告诉大家：社区慢性病随访，是“医学温度”最生动的注脚。02病例介绍病例介绍我们以辖区内65岁的王秀兰阿姨（化名）为例。初次随访时，她坐在客厅的藤椅上，膝盖上搭着磨旧的蓝布围裙，见我们进来连忙起身，动作间能看出左腿有些拖沓。“小张老师，这是新来的小周吧？快坐快坐，我这刚把血压计擦干净，就等你们来呢。”她边说边从茶几抽屉里拿出一个塑料袋——里面装着5种药：氨氯地平、厄贝沙坦、二甲双胍、阿卡波糖、阿托伐他汀，药盒上的标签被反复粘贴过，有些字迹已经模糊。王阿姨的基础情况如下：主诉：发现高血压10年，2型糖尿病5年，近3个月自觉“头晕、脚麻加重”，偶有夜间胸闷；现病史：血压最高170/100mmHg，空腹血糖最高11.2mmol/L，未规律监测；自行调整过降压药剂量（“觉得头晕就加半片，不晕就停1天”）；病例介绍010203既往史：否认冠心病、脑梗死病史，有吸烟史（已戒3年），偶尔饮酒（子女反对后减少）；家庭社会史：独居，子女在外地工作，平时买菜、做饭自理；文化程度初中，识字但对医学术语理解有限；月收入3000元（退休工资），医疗费用自付比例约30%；生活习惯：喜食腌菜、面食，每日活动以买菜、做饭为主，无规律运动；睡前常看手机至11点，自述“睡不着就刷短视频，越刷越精神”。03护理评估护理评估对王阿姨的评估，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，这也是社区慢性病随访的核心框架。生理评估生命体征与指标监测：首次随访测得血压162/98mmHg（非同日3次平均158/95mmHg），空腹血糖8.7mmol/L（餐后2小时12.3mmol/L），心率88次/分（静息状态）；体重72kg，身高158cm（BMI=28.8，超重）；足背动脉搏动减弱（左侧较右侧弱），双下肢胫前轻度凹陷性水肿；用药依从性：通过“药品计数法”（剩余药量/应服药量）计算，近1个月降压药依从性仅65%，降糖药依从性70%；追问原因，王阿姨说：“有时候忘记带药盒出门，买菜回来就想不起来；有时候吃了药胃里烧得慌，就偷偷停两天。”并发症预警症状：主诉“脚麻”为双侧对称性，夜间加重，考虑糖尿病周围神经病变；“夜间胸闷”持续时间约5-10分钟，无放射痛，可能与高血压导致的左心室肥厚相关，但需排除早期冠心病。心理评估访谈中，王阿姨多次提到“给孩子添负担”“治不好就算了”。我们用PHQ-2（患者健康问卷）初筛，得分为3分（≥3分提示可能存在抑郁）；GAD-7（广泛性焦虑量表）得分为5分（轻度焦虑）。进一步沟通发现，她因子女不在身边感到孤独，又担心长期服药增加经济压力（每月药费约400元），“上次去医院复查，抽了8管血，花了600多，我心疼得一宿没睡”。社会支持评估王阿姨的子女每周视频通话1-2次，但对母亲的具体用药、饮食细节了解有限；社区内有“老年食堂”，但她觉得“菜太淡没味道”，仍坚持自己做饭；邻居李奶奶（同样患糖尿病）偶尔一起买菜，但两人交流多为“今天菜价多少”，很少讨论健康管理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出王阿姨的主要护理诊断（按优先顺序排列）：血压/血糖控制不佳与用药依从性差、饮食结构不合理、缺乏自我监测技能有关（依据：血压、血糖未达目标值，药品计数法显示依从性低，饮食高盐高碳水，未规律监测）；知识缺乏（特定的）与文化水平限制、健康宣教碎片化有关（依据：对药物作用、副作用处理、血糖监测意义理解不足，如认为“血压不高就不用吃药”“脚麻是年纪大的正常现象”）；焦虑/抑郁与疾病反复、社会支持不足有关（依据：PHQ-2、GAD-7评分异常，自述孤独感、经济压力）；潜在并发症：糖尿病周围神经病变、高血压性心脏病与长期血糖/血压控制不佳有关（依据：脚麻症状、夜间胸闷主诉）。05护理目标与措施护理目标与措施我们与王阿姨共同制定了“1个月短期目标+3个月长期目标”，并将措施细化到“每日、每周、每月”的具体行动。短期目标（1个月）血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L；用药依从性提升至90%以上；掌握“三看一记录”（看药名、看剂量、看有效期，记录服药时间）的自我管理方法。具体措施：用药指导：用红色记号笔在药盒上标注“早饭后”“午饭时”“睡前”（对应氨氯地平、阿卡波糖、阿托伐他汀），并拍摄药盒摆放视频（客厅茶几→餐桌→床头），方便王阿姨记忆；针对“胃烧”副作用，教她二甲双胍改为“随餐服用”，并准备小包装苏打饼干（出现不适时嚼1-2片）；短期目标（1个月）每周三上午9点电话随访（王阿姨买菜回家的时间），确认前一日用药情况，用她能理解的语言解释：“您漏服一次降压药，相当于给血管多绷了一天劲儿，时间长了就像橡皮筋会断。”饮食干预：用“拳头法则”教她调整饮食：每餐主食不超过1个拳头（换成杂粮饭），蔬菜2个拳头（优先绿叶菜），蛋白质1个拳头（鸡蛋、豆腐为主）；针对“喜腌菜”的习惯，送她一个小盐勺（3g/勺），约定“每天不超过2勺”，并教她用柠檬汁、葱花提味；联系社区老年食堂，定制“低盐糖尿病餐”（如香菇青菜、清蒸鱼），每周配送3次，逐步替代她的高盐饮食。短期目标（1个月）自我监测强化：送她一台语音智能血压计（测量后自动播报“血压135/85mmHg，正常”），并在客厅墙上贴“监测日历”（每日9点、16点打钩）；教她用手机拍照记录早餐（如“1个鸡蛋+1碗杂粮粥+1小把青菜”），发在我们的“慢病管理群”，由护士点评；第一次教她测血糖时，我握着她的手：“您看，采血笔按下去就像被蚊子叮一下，血滴吸进试纸条，15秒就能出结果。这不是遭罪，是咱们和疾病‘斗智’的武器。”长期目标（3个月）血压≤130/80mmHg（老年患者可放宽至140/90mmHg），空腹血糖≤6.5mmol/L，餐后2小时≤8.0mmol/L；BMI降至24以下（体重≤60kg）；焦虑/抑郁评分降至正常范围（PHQ-2＜3，GAD-7＜5）；建立“运动-睡眠-情绪”的良性循环。具体措施：运动处方：从“每天多走100步”开始，第一周每天饭后散步10分钟（约500步），第二周增加至15分钟（约750步），逐步达到每周150分钟中等强度运动（如快走、太极拳）；长期目标（3个月）睡眠管理：教她“22点关机仪式”——22点前将手机放在客厅，改看纸质书（送她一本《长寿老人的饮食经》），用温水泡脚10分钟；01家庭参与：与王阿姨的女儿沟通，建议每周视频时增加“健康问答”（如“妈妈今天血压多少？”“有没有吃腌菜？”），女儿还寄来智能手表（可监测心率、定位），王阿姨说：“闺女的关心，比药还暖。”03社会支持强化：邀请王阿姨加入社区“慢病互助小组”（每周四下午活动），她现在和李奶奶成了“监测搭子”，两人互相提醒测血压、分享“无盐腌萝卜”的做法；0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病随访的关键，是“治未病”——在并发症萌芽时就及时干预。针对王阿姨的高危因素，我们重点关注以下并发症：糖尿病周围神经病变表现为“脚麻、刺痛、感觉减退”，王阿姨的脚麻以夜间为重，我们教她：每日睡前检查足部（用镜子看脚底），观察是否有红肿、水疱、皮肤干燥开裂；选择宽松软底鞋（避免高跟鞋、凉鞋），袜子选纯棉无松紧带款；用含尿素的护手霜涂抹双脚（避免涂在脚趾间，防真菌滋生）；若出现“脚像踩棉花”或“对热水不敏感”，24小时内联系社区医生。0304050102高血压性心脏病王阿姨有“夜间胸闷”主诉，我们指导她：01记录胸闷发作的时间、持续时间、诱因（如是否生气、饱食）；02发作时立即静坐，含服硝酸甘油（社区医生评估后开具）；03每月复查心电图，每3个月查NT-proBNP（脑钠肽，评估心功能）；04避免突然站起（防体位性低血压），起床时遵循“3分钟法则”（躺3分钟→坐3分钟→站3分钟）。05药物副作用监测王阿姨服用的阿托伐他汀可能引起肌痛，我们教她：“如果大腿肌肉像被人打了一样疼，或者小便变红褐色，一定要马上停药并联系我们。”同时，每2个月复查肝功能（转氨酶升高＞3倍需调整用药）。07健康教育健康教育社区健康教育不是“填鸭式”讲课，而是“润物细无声”的渗透。我们针对王阿姨的特点，设计了“阶梯式教育”：入院时：建立信任，解决“最急”问题第一次随访时，王阿姨最关心的是“脚麻是不是快瘫痪了？”我们没有直接讲病理，而是蹲下来握着她的脚说：“您看，脚趾能往上勾，说明神经还没伤得厉害。咱们控制好血糖，脚麻会慢慢减轻的。”同时用手机播放科普视频（配方言解说），让她直观理解“高血糖如何伤害神经”。随访中：反复强化，解决“最痛”问题王阿姨的“痛点”是“怕花钱”“怕麻烦”。我们算“经济账”：“您现在每月药费400元，要是得了糖尿病足住院，一次就要花4000元。控制好指标，就是省钱。”针对“怕麻烦”，我们把复杂的知识“碎片化”——比如用“三个一”总结用药：“一早一片降压药，一餐一片降糖药，一晚一片降脂药”；用“五色盘”教饮食：“红（番茄）、绿（青菜）、黄（玉米）、白（豆腐）、黑（木耳），每天吃全才健康”。出院后：赋能家庭，解决“最久”问题我们教会王阿姨的女儿“远程管理四步法”：视频时看母亲的餐桌（有没有腌菜）、问血压血糖值、查药盒剩余量、听她的情绪状态。现在，女儿会在视频里说：“妈，今天的杂粮饭拍给我看看？”王阿姨笑着说：“闺女比你们还严格！”08总结总结3个月后再访王阿姨家，推开门就闻到一股清粥香——她正用新学的“三豆粥”（红豆、绿豆、黑豆）当早餐。茶几上的药盒摆得整整齐齐，“监测日历”上的红钩从稀疏变得密集；血压计显示132/82mmHg，空腹血糖6.3mmol/L；她举着脚说：“脚麻