医学生护理 护理案例讨论课件

医学生护理护理案例讨论课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事临床护理带教十余年的护理教师，我始终坚信：护理案例讨论是连接理论与临床的“桥梁”，更是医学生将书本知识转化为临床思维的“练兵场”。记得去年带教时，有位学生问我：“老师，教科书里的护理诊断那么多，实际工作中怎么选？”我指着病房里正在做术后康复的张阿姨说：“你看她攥着床单的手、皱紧的眉头，还有反复问‘我还能走路吗’的焦虑——这些真实的生命状态，就是你下诊断的‘钥匙’。”今天要讨论的案例，是我近半年跟进的一位股骨颈骨折术后患者的全程护理。选择这个案例，是因为它涵盖了外科术后护理的核心问题：疼痛管理、功能康复、并发症预防、心理支持……每一个环节都需要护理人员“眼观六路、心细如发”。更重要的是，通过这个案例，我们能直观看到：护理不仅是技术操作的叠加，更是对“人”的整体照护。希望通过今天的讨论，能让同学们明白：真正的护理，始于评估，成于细节，终于患者的康复与微笑。02病例介绍病例介绍患者王某某，女，68岁，退休教师，2023年8月15日因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限6小时”急诊入院。主诉与现病史：患者晨起拖地时滑倒，左髋部着地，当即感剧烈疼痛，无法站立，由家属送医。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。入院时神志清，痛苦面容，左下肢呈外旋短缩畸形，左髋部肿胀明显，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢皮肤温度正常，足背动脉搏动可及。辅助检查：骨盆正位X线示“左股骨颈头下型骨折，断端移位明显”；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%；D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5）；下肢血管超声未见明显血栓。病例介绍治疗经过：入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于8月17日在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”，手术顺利，术中出血约200mL，未输血，术后安返病房，留置导尿管，左髋部置负压引流管一根（术后24小时引流量约80mL，48小时拔管）。记得术后第一天查房时，王阿姨抓着我的手说：“护士，我这腿怎么木木的？是不是手术没做好？”她眼里的担忧，让我立刻意识到：身体的创伤或许可以用手术修复，但心理的“创伤”需要更细致的护理。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“基石”。针对王阿姨，我们从生理、心理、社会支持三个维度展开了系统评估。生理评估生命体征：术后24小时内监测：体温36.8-37.2℃（正常），脉搏78-88次/分（平稳），血压120-135/70-85mmHg（无高血压），呼吸16-20次/分（规律）。切口与引流：左髋部切口长约12cm，敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿；负压引流管通畅，术后24小时引流量80mL（淡红色），48小时拔管后切口无渗液。疼痛评估：采用数字评分法（VAS），术后6小时VAS7分（患者自述“像有人拿锤子砸”），术后24小时VAS5分（“能忍，但动一下就疼”），术后48小时VAS3分（“轻微酸痛”）。下肢血液循环：左足背动脉搏动（++），与健侧对称；左下肢皮肤温度正常，无明显肿胀；毛细血管充盈时间2秒（正常）。2341生理评估活动能力：术后6小时可床上平移，术后24小时在协助下轴线翻身（30），术后72小时可坐于床沿，术后1周可借助助行器站立（患肢负重≤1/3体重）。心理评估王阿姨性格开朗，但突发骨折打乱了她的生活节奏（原本计划带孙女旅游）。术后初期表现出明显焦虑：频繁询问“多久能走路”“会不会残疾”，夜间入睡困难（自述“一闭眼就梦见自己摔倒”）；对康复训练有抵触（“疼得受不了，不想练了”）。其老伴因患腰椎病，照顾能力有限，女儿在外地工作，只能周末探视，王阿姨常说：“不想给孩子添负担。”社会支持评估家庭经济状况良好（退休工资稳定），但主要照护者（老伴）体力有限，女儿虽关心但无法长期陪伴；社区医疗资源较完善（可联系家庭医生上门换药），但患者对社区康复指导了解不足。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照“首优问题→中优问题→次优问题”的顺序，梳理出以下护理诊断（依据NANDA-I2021版）：2急性疼痛（与手术创伤、组织水肿有关）：依据VAS评分＞3分，患者主诉疼痛，伴皱眉、呻吟、躯体蜷缩。3有皮肤完整性受损的危险（与术后卧床、局部组织受压有关）：依据患者年龄68岁（皮肤弹性减退），术后需轴线翻身，局部皮肤血运可能受影响。4躯体活动障碍（与术后疼痛、关节置换后活动限制有关）：依据患者左下肢活动受限，需借助助行器完成转移。5潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）（与术后卧床、血液高凝状态有关）：依据D-二聚体0.5μg/mL（临界值），老年患者为DVT高危人群。护理诊断焦虑（与担心预后、生活自理能力下降有关）：依据患者频繁询问预后，夜间失眠，情绪低落。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“导航标”，措施则是“路线图”。我们针对每个诊断制定了具体目标，并细化了落实细节。急性疼痛目标：术后48小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受，能配合康复训练。措施：药物干预：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（Q12h），疼痛加剧时（VAS＞5分）加用盐酸曲马多100mg肌肉注射（必要时）；用药后30分钟评估疼痛缓解效果并记录。非药物干预：指导患者听轻音乐（偏好经典民乐）、深呼吸放松（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3组，每组10次）；协助调整体位（患肢外展15-20，膝下垫软枕），避免髋关节内收、内旋（防脱位）。健康宣教：告知患者“疼痛是术后正常反应，控制疼痛能减少并发症”，避免因恐惧药物副作用而拒绝用药（王阿姨曾担心“止痛药上瘾”，经解释后配合）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：体位管理：每2小时轴线翻身（30），使用气垫床（压力30mmHg），骶尾部、足跟部垫软枕；翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦。皮肤观察：每日检查骨隆突处（骶尾、髋部、外踝）皮肤颜色、温度，记录有无红肿、硬结；保持床单位清洁干燥（及时更换渗湿的床单、尿垫）。营养支持：指导高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆制品），每日摄入蛋白质≥1.2g/kg（王阿姨体重60kg，需72g/日），必要时补充蛋白粉（患者因食欲差，曾加用甲地孕酮改善食欲）。躯体活动障碍目标：术后2周内可独立使用助行器行走10米，生活部分自理（如穿衣、如厕）。措施：分阶段康复训练：术后1-3天：踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，每组30次，每日4组）；术后4-7天：床上坐起（摇高床头30→60→90，每次15分钟，每日3次）、床边垂腿（患肢自然下垂，每日2次，每次5分钟）；术后8-14天：助行器站立（双足与肩同宽，患肢负重≤1/3体重，每日3次，每次2分钟）→助行器行走（步幅≤30cm，每日3次，每次5米）。辅助工具使用：教会患者使用助行器（双手持稳，先移动助行器，再迈患肢），床边安装护栏，卫生间放置防滑垫（王阿姨曾因如厕时滑倒加重骨折，对此特别关注）。潜在并发症：DVT目标：住院期间无DVT发生（表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，D-二聚体≤0.5μg/mL）。措施：机械预防：术后24小时开始使用间歇性气压治疗仪（压力40mmHg，每日2次，每次30分钟）；指导穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-21mmHg）。药物预防：术后12小时开始低分子肝素钠4000IU皮下注射（Qd），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。观察与记录：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），差值＞2cm提示肿胀；询问患者有无下肢疼痛、麻木，发现异常立即报告医生（王阿姨术后第3天诉左小腿“发紧”，经超声检查排除血栓，考虑为肌肉紧张，予热敷后缓解）。焦虑目标：术后1周内焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者情绪稳定，能主动配合治疗。措施：心理疏导：每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听其担忧（如“孙女开学没人接送”），引导其表达情绪（王阿姨说“我现在就是个累赘”，我回应：“您只是暂时需要帮助，等康复了，还是那个能给孙女讲故事的奶奶”）；成功案例激励：邀请同病房已康复的患者分享经历（一位70岁的爷爷术后3周就能自己做饭，王阿姨听后眼睛亮了）；家属参与：联系王阿姨女儿视频通话，鼓励其表达关心（女儿说“妈，您好好养，我请了假下周回来陪您”，王阿姨当场掉了眼泪，但明显放松了）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理股骨颈骨折术后常见并发症包括DVT、肺部感染、切口感染、髋关节脱位等。其中，DVT和肺部感染是老年患者的“隐形杀手”，需重点关注。DVT的观察与护理如前所述，我们通过“机械+药物+观察”三重预防，王阿姨住院期间未发生DVT。但需强调：即使出院后，患者仍需继续穿弹力袜4周，避免长时间久坐（如打麻将、乘车超2小时），每1小时活动下肢。肺部感染的观察与护理老年患者术后因疼痛不敢咳嗽、长期卧床，易发生坠积性肺炎。我们的措施是：呼吸训练：术后6小时开始指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷，每日3组，每组10次）；有效咳嗽：协助患者坐起，双手按压切口两侧（减少震动痛），深吸气后用力咳嗽（痰液粘稠时予雾化吸入，王阿姨术后第2天痰鸣音明显，经雾化+拍背（从下往上、由外向内）后缓解）；环境管理：保持病房湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），避免受凉。切口感染的观察与护理王阿姨切口愈合良好（甲级愈合），但需注意：换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾），观察切口有无红肿、渗液（术后3天是感染高发期），体温＞38.5℃时警惕感染（王阿姨术后第1天体温37.8℃，考虑吸收热，未特殊处理）。07健康教育健康教育健康教育是“防患于未然”的关键，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们采用“口头讲解+图文手册+示范操作”相结合的方式，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”。住院期间教育030201用药指导：强调低分子肝素需皮下注射（腹部脐周5cm外，避开瘢痕），不可自行停药；止痛药需按医嘱服用（非甾体类药物餐后服，防胃黏膜损伤）。体位与活动：告知“三不”原则（不盘腿、不跷二郎腿、不坐矮板凳），睡眠时双腿间夹枕头（防髋关节内收）。饮食指导：多吃含钙食物（牛奶、虾皮、海带），避免辛辣刺激（王阿姨爱吃辣，特意提醒“暂时忌口，等骨头长稳了再吃”）。出院前教育康复计划：制定“3个月康复表”（术后1个月：助行器行走；2个月：单拐行走；3个月：弃拐行走），强调“循序渐进，避免过度活动”。01复诊时间：术后1个月、3个月、6个月复查X线（看假体位置、骨愈合情况），出现“切口红肿热痛、下肢肿胀疼痛、发热”立即就诊。02家庭照护：指导家属学习“轴线翻身”“协助穿脱裤子（先穿患侧，后穿健侧）”等技巧，建议购买坐便器（高度≥45cm）、长柄取物器（方便拾物）。03记得出院当天，王阿姨拉着我的手说：“护士，我现在敢自己上厕所了！等我能跳广场舞了，一定来医院感谢你们！”她眼里的光，就是对护理工作最好的回报。0408总结总结回顾王阿姨的护理过程，我最深的体会是：护理不是“按流程操作”，而是“以患者为中心”的整体照护。从疼痛时的一句“我理解您的疼”，到康复训练时的一次搀扶；从预防DVT的每一次腿围测量，到出院时的一份康复手册——每一个细节都在传递“我们在乎您”的温度。对医学生而言，这个案例