医学生基础医学强直性脊柱炎骨科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学强直性脊柱炎骨科查房课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，消毒水的气味混着晨间的阳光漫进来。我翻看着手里的病历，封皮上"强直性脊柱炎"几个字被翻得卷了边——这是我轮转骨科以来接触的第三例AS（强直性脊柱炎）患者。记得导师说过："AS不是简单的'腰背疼'，它像一把慢火，从骶髂关节开始，慢慢烤硬了整个脊柱，也烤皱了患者的生活。"作为医学生，我们总在课本上读到"血清阴性脊柱关节炎""HLA-B27阳性率"这些术语，但当真正站在患者床边，看着28岁的小陈弓着背、扶着腰挪步时，那些冰冷的诊断标准突然有了温度。今天的查房，我想和大家一起，从这个真实的病例出发，聊聊AS患者护理的"里子"——不只是指标的变化，更是如何让他们在疼痛中找到生活的支点。02病例介绍病例介绍"小陈，今天感觉怎么样？"晨间查房时，我轻轻敲了敲307病房的门。病床上的小伙子抬头，勉强扯出个笑："腰还是僵，早上穿袜子得扶着床头。"这是我对他的第一印象——身高178cm的大小伙子，此刻脊柱前屈角度目测不到70，脖子像被卡住的转轴，转头时整个上半身跟着动。小陈，28岁，程序员，主诉"反复腰背痛5年，加重伴左髋活动受限1月"。5年前无诱因出现下腰背痛，夜间及晨起明显，活动后缓解，未系统诊治；近1月疼痛放射至左髋，久坐后起身需扶物，夜间痛醒3-4次。既往体健，无外伤史；父亲有"腰背痛"病史（未确诊）。病例介绍查体：枕墙距3cm（正常≤0），Schober试验（+）（前屈时腰椎活动度仅3cm，正常＞5cm），4字试验左阳性；脊柱生理曲度变直，L3-L5棘突压痛（+），双侧骶髂关节深压痛（+）；左髋关节屈曲90（正常135），后伸0（正常15）。01辅助检查：HLA-B27（+），ESR35mm/h（正常0-20），CRP18mg/L（正常0-10）；骨盆正位片示双侧骶髂关节模糊，可见虫蚀样改变；腰椎MRI提示L4-5椎体角状增生，局部骨髓水肿。02"大夫，我才28岁，不会以后都直不起腰吧？"查房时小陈突然问，手指无意识地抠着被单。他的问题像根针，扎破了我们习以为常的"疾病认知"——对患者来说，AS从来不是单纯的"炎症"，而是对未来生活的恐惧。0303护理评估护理评估在右侧编辑区输入内容面对小陈，护理评估不能只盯着"疼痛评分"，得像剥洋葱一样，一层一层揭开他的需求。起病特点：慢性隐匿起病，符合AS"炎性腰背痛"特征（病程＞3月，夜间痛，活动缓解）；家族史：父亲有类似症状，提示遗传易感性（HLA-B27阳性者亲属发病率10-20%）；职业因素：程序员久坐姿势，每日伏案＞10小时，加重脊柱负荷。1.健康史评估：护理评估2.身体状况评估：疼痛：VAS评分6分（静息时4分，晨起/久坐后7分），定位下腰及左髋，伴晨僵＞1小时（典型AS表现）；功能障碍：脊柱活动度（改良Schober试验3cm）、胸廓活动度（仅2cm，正常＞5cm）、髋关节活动受限（影响穿衣、如厕等ADL）；体征：枕墙距异常提示颈椎受累，4字试验阳性提示骶髂关节/髋关节炎症。3.心理社会状况评估：焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），源于"病情进展""影响工作"的担忧；社会支持：独居，父母在外地，同事仅知"腰不好"，缺乏照护资源；护理评估认知水平：仅通过网络了解AS，存在"AS=瘫痪"的错误认知。给小陈做ROM（关节活动度）评估时，他咬着牙说："昨晚想翻身，结果腰像断了一样。"那一刻我突然明白，护理评估的"数据"背后，是患者每分每秒的挣扎。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，每个都像一把钥匙，对应着小陈的真实需求：02慢性疼痛与骶髂关节、脊柱及髋关节炎症反应有关：依据VAS评分6分，晨僵＞1小时，夜间痛醒史。03躯体活动障碍与关节炎症、肌肉痉挛及脊柱强直有关：表现为腰椎/髋关节活动度降低，ADL（日常生活活动能力）评分65分（中度依赖）。04焦虑与疾病慢性进展、功能障碍及预后不确定性有关：GAD-7评分12分，主诉"害怕残疾""担心失业"。05知识缺乏（疾病管理）与未系统接触规范治疗知识有关：对NSAIDs（非甾体抗炎药）规范使用、功能锻炼方法认知不足。护理诊断潜在并发症（脊柱畸形/髋关节强直/葡萄膜炎）与疾病活动未控制有关：ESR/CRP升高，MRI提示骨髓水肿，存在进展风险。导师说过："护理诊断不是打标签，是给患者的痛苦'命名'。"当我们把"慢性疼痛"写进诊断时，其实是在告诉小陈："你的疼不是'矫情'，我们懂。"05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了"1周-1月-3月"分层目标，从缓解症状到重建功能，像搭积木一样，一步步帮小陈找回对生活的掌控感。慢性疼痛：1周内VAS评分降至4分，晨僵时间＜30分钟1药物干预配合：协助医生规范使用塞来昔布（200mgbid），观察胃肠道反应（如腹痛、黑便）；指导患者餐后服药，避免空腹刺激。2物理镇痛：每日2次热敷（40℃热疗包，骶髂关节及疼痛部位，每次20分钟），促进局部血液循环；夜间睡眠时予腰部软枕支撑（高度5-8cm），减轻脊柱压力。3认知行为干预：教小陈"疼痛日记"记录法（时间、部位、诱因、缓解方式），帮助识别疼痛规律；示范腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），降低痛觉敏感度。4（二）躯体活动障碍：1月内腰椎活动度（Schober试验）提升至5cm，ADL评慢性疼痛：1周内VAS评分降至4分，晨僵时间＜30分钟分≥80分关节活动度训练：晨起后：5分钟"脊柱松动操"（仰卧位交替屈膝抱胸、侧卧位转体）；餐后：10分钟"站立伸展"（双脚与肩同宽，双手叉腰缓慢后伸，维持5秒×10次）；睡前：5分钟"猫牛式"（跪姿交替拱背塌腰，配合呼吸）。姿势管理：定制"工作姿势矫正贴"（贴于电脑屏幕上方），提醒每30分钟起身活动；指导使用人体工学腰垫（支撑腰椎前凸），避免久坐前倾。焦虑：2周内GAD-7评分降至7分以下心理教育：用"AS病程图"（横轴时间，纵轴疾病活动度）直观讲解："规范治疗能让这条曲线平稳，像你现在的炎症指标，控制好完全可以正常生活。"社会支持链接：联系医院AS患者互助小组，安排"老患者"分享经验（如35岁的张哥，坚持锻炼后能跑半马）；与小陈父母视频沟通，指导远程陪伴技巧（如每日电话关心用药）。知识缺乏：出院前掌握"用药-锻炼-复诊"三位一体管理用药教育：制作"药物小卡片"（正面：塞来昔布/柳氮磺吡啶的用法、副作用；背面：漏服处理方法）；用"红绿灯法"强调："出现黑便/皮疹/视力模糊（红灯），立即停药就诊。"01功能锻炼考核：出院前让小陈现场演示"脊柱松动操"，纠正动作（如转体时保持骨盆稳定）；发放《AS居家锻炼手册》（附动作示意图及频次表）。02上周给小陈做呼吸训练时，他突然说："原来咳嗽时用手护着腰能少疼点，我以前都硬扛。"这种"被需要"的成就感，比任何考核分数都珍贵。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS的"狡猾"在于，它不仅攻击关节，还可能"偷袭"其他系统。我们给小陈制定了"三级观察清单"，把风险扼杀在萌芽里。一级观察（每日）：脊柱/髋关节进展A重点：枕墙距、Schober试验、4字试验变化；B护理：每日晨测枕墙距（用软尺测量枕部与墙的距离），记录腰椎前屈时指尖触地距离（从-10cm→-5cm提示进步）；C预警：若1周内枕墙距增加2cm或髋关节活动度下降＞10，立即报告医生调整治疗。二级观察（每周）：肺/心血管受累重点：胸廓活动度、呼吸频率、心率；护理：每周用软尺测量第4肋间深吸气/呼气差值（正常＞5cm）；听诊双肺底有无湿啰音（警惕肺尖纤维化）；监测静息心率（＞90次/分提示可能心肌受累）；预警：胸廓活动度＜2cm时，指导"吹气球训练"（每日3组，每组10次，增强呼吸肌力量）。三级观察（随诊）：眼/肠道受累重点：眼红、眼痛、腹泻；护理：出院时发放"症状监测表"，标注"眼红＞24小时""每日腹泻＞3次"需立即就诊；教育：提醒"葡萄膜炎可能突然发生，即使关节不疼也要定期查眼底"（AS患者葡萄膜炎发生率25%）。昨天小陈说左眼有点痒，我立刻带他去眼科会诊——结果是普通结膜炎，但这种"宁可错查，不可漏判"的谨慎，是对患者最基本的负责。07健康教育健康教育出院前一天，小陈坐在床边整理东西，突然说："护士，我能把锻炼手册拍给我爸看看吗？他腰也经常疼。"这句话让我意识到，AS的健康教育从来不是"患者一人的事"，而是一个家庭的"认知升级"。疾病认知：打破"AS=残疾"的误区用"炎症-修复"模型解释："AS的本质是免疫系统'误攻击'自身关节，规范治疗能让炎症'刹车'，避免脊柱骨化。"强调"窗口期"："20-30岁是治疗关键期，现在控制得好，未来10年进展风险能降50%。"用药指导：从"被动吃药"到"主动管理"细化时间："塞来昔布早餐后30分钟吃，柳氮磺吡啶分三次，和饭一起吃减少胃刺激。"澄清误区："NSAIDs不是'止痛药'，是控制炎症的基础药，疼的时候吃、不疼就停反而会加重病情。"生活方式：把"治疗"融入日常睡眠："睡硬板床，枕头高度以一拳（约10cm）为宜，避免蜷卧；如果髋关节疼，可在两腿间夹软枕。"01运动："游泳（自由泳最佳）、散步是优选，避免跑跳、举重；健身房的'下腰'动作绝对禁止。"02饮食："少喝浓茶/咖啡（影响钙吸收），多吃深绿色蔬菜（补钙）；如果有肠炎（腹泻、腹痛），及时查肠镜。"03复诊计划：把"随访"变成"安全绳"制定"复诊日历"：出院后1月查ESR/CRP/HLA-B27，3月复查骨盆X线，6月做腰椎MRI；01看着小陈把"复诊日历"小心贴在电脑屏幕上，我知道，这次健康教育不是"完成任务"，而是真正在他心里种下了"自我管理"的种子。03强调"及时就诊"："出现新的关节肿（如膝关节）、持续发热（＞38℃）、视力下降，24小时内来院。"0201020308总结总结站在病房门口目送小陈出院，他的背影比入院时直了些——虽然还没完全挺直，但已经能看到希望。这次查房让我明白，AS的护理从来不是"头痛医头"，而是要在炎症、功能、心理的"三角地带"找到平衡。01作为医学生，我们不仅要记住"骶髂关节模糊""HLA-B27阳性"