医学生基础医学 心血管内科心衰护理沟通护理课件

医学生基础医学心血管内科心衰护理沟通护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在心血管内科工作近十年的护理人员，我常说：“心衰患者的护理，是技术活，更是‘心’的工作。”记得去年冬天，科里收了一位72岁的陈大爷，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天”入院。他坐在平车上，嘴唇发绀，双手紧抓着老伴的手，喉咙里发出“呼哧呼哧”的喘鸣声。那一刻我突然意识到：心衰不仅是心脏泵血功能的衰退，更是患者对“正常生活”掌控感的崩塌——他们怕躺不平、怕走不动、怕拖累家人，而我们护理的意义，不仅是改善指标，更是帮他们重建对生活的信心。据《中国心力衰竭蓝皮书2023》统计，我国心衰患者已超890万，且随人口老龄化呈上升趋势。这类患者病情复杂、病程长、易反复，护理工作贯穿“评估-干预-教育-随访”全周期，而其中“沟通”二字，是连接技术护理与人文关怀的桥梁。今天，我将结合临床真实案例，从“护理全流程”视角，和大家分享心衰护理中那些“技术里的温度，沟通中的力量”。02病例介绍病例介绍我们以科内近期收治的王淑兰女士（化名）为例，她的情况很能反映心衰患者的典型特征。王女士，68岁，退休教师，主因“活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难1周，双下肢水肿2天”于2024年3月15日入院。既往有“高血压病10年”（最高160/100mmHg，未规律服药）、“2型糖尿病5年”（口服二甲双胍，血糖控制一般）；3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（植入支架1枚），术后未规范服用他汀类药物。入院时主诉：“爬2层楼梯就喘得厉害，晚上睡觉得垫3个枕头，不然憋醒；这两天脚肿得鞋子都穿不进去。”查体：T36.5℃，P108次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP150/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率108次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（有压痛）；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。病例介绍辅助检查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300pg/ml）；心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左房增大（45mm），室间隔运动减弱；血钾3.4mmol/L（偏低）；胸部X线示肺淤血、心胸比0.62。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；陈旧性前壁心肌梗死。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”——不仅要关注生命体征，更要捕捉她的主观感受、家庭支持和潜在风险。身体状况评估症状与体征：重点观察“呼吸困难”的程度（静息状态是否存在？夜间能否平卧？）、水肿范围（从足背到膝关节？是否波及腹部？）、咳嗽性质（有无粉红色泡沫痰？）。王女士静息时即感气促，需半卧位，双下肢水肿至膝，无咳泡沫痰，提示为慢性心衰急性加重，尚未达到急性肺水肿阶段。生命体征动态监测：入院24小时内每2小时测BP、P、R，注意心率是否＞100次/分（提示代偿性心动过速），呼吸频率是否＞20次/分（肺淤血的早期信号）。王女士入院时HR108次/分、R24次/分，经利尿、扩血管治疗后，4小时后HR降至92次/分，R20次/分，提示治疗有效。身体状况评估容量负荷评估：每日同一时间、空腹、穿相同衣物测体重（王女士入院当日体重62kg，次日61.2kg，提示利尿有效）；记录24小时出入量（要求入量＜出量300-500ml，王女士入院首日入量1200ml，出量1800ml，符合目标）；观察颈静脉怒张程度（治疗后由“平卧位充盈至下颌角”转为“半卧位仅见锁骨上2cm”）。心理社会评估王女士是退休教师，性格要强，入院时反复说“我以前能爬黄山，现在连厨房都走不动，拖累女儿了”。她女儿白天上班，晚上陪床，一脸疲惫地问我：“阿姨，我妈这病是不是好不了了？”这提示患者存在明显的“疾病不确定感”和“家庭照护压力”。通过沟通还了解到，王女士因“怕麻烦家人”自行减少了利尿剂用量（入院前3天仅服半片呋塞米），这是导致水肿加重的诱因之一。辅助检查解读NT-proBNP是评估心衰严重程度和疗效的关键指标，王女士治疗3天后复查降至5200pg/ml，提示心衰程度减轻；血钾偏低（3.4mmol/L）需警惕利尿剂（呋塞米）导致的电解质紊乱；LVEF35%提示心功能极差，需严格限制活动。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王女士制定了以下护理诊断（按优先级排序）：01气体交换受损：与肺淤血导致肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：静息气促、双肺湿啰音、口唇发绀）。02体液过多：与心输出量减少、肾血流量下降导致钠水潴留有关（依据：双下肢水肿++、颈静脉怒张、24小时体重增加）。03活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：爬2层楼即气促、日常活动受限）。04焦虑：与疾病反复发作、生活质量下降及家庭照护压力有关（依据：“拖累女儿”的表述、反复询问预后）。05潜在并发症：电解质紊乱（低钾）、肺部感染、深静脉血栓形成（依据：长期使用利尿剂、活动减少、老年患者）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施则要“个体化、有依据、重沟通”。目标1：48小时内改善气体交换，患者静息时无明显气促，氧饱和度＞95%措施：体位干预：协助取半卧位（30-45度），背后垫软枕，双下肢下垂（减少回心血量），每日检查皮肤受压情况（王女士骶尾部皮肤完整，无压红）。氧疗管理：低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量导致二氧化碳潴留；持续监测指脉氧，维持SpO295%-98%（王女士入院时SpO292%，吸氧30分钟后升至96%）。用药观察：遵医嘱予硝酸甘油静滴（5μg/min起始，根据血压调整），用药期间每15分钟测BP（王女士用药后BP135/85mmHg，无头痛、头晕）；呋塞米20mg静推（记录用药后30分钟开始排尿，2小时内尿量400ml）。护理目标与措施沟通支持：“王老师，您现在半躺着是不是舒服点？咱们慢慢呼吸，像吹蜡烛那样，深吸-慢呼，我陪您练5分钟。”（通过呼吸训练缓解焦虑，改善通气）。目标2：72小时内水肿减轻，体重下降1-2kg，24小时出入量负平衡措施：饮食指导：低盐饮食（每日＜3g），避免腌制品、酱菜；记录每日进食量（王女士首日仅喝了半碗粥，经沟通“您尝尝这个蒸蛋，软和又没盐，吃点才有力气恢复”，次日进食量增至200g）。液体限制：入量控制在1500ml/日（包括饮水、汤、输液），用带刻度的水杯（王女士女儿帮忙标记“早、中、晚各500ml”）。护理目标与措施皮肤护理：双下肢抬高20-30度，每日用温水擦拭，避免搔抓（王女士说“脚肿得痒，我差点抓破皮”，教会她用指腹轻拍止痒）。目标3：1周内活动耐力逐步提高，能在室内扶栏行走20米无气促措施：分级活动计划：急性期（1-3天）：床上被动运动（护士协助活动四肢，每次10分钟，每日3次）；亚急性期（4-5天）：床边静坐（每次15分钟，每日2次）；恢复期（6-7天）：室内扶栏行走（每次5米，逐渐增加至20米）。能量管理：指导“三步法”：起身前先躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免直立性低血压；用餐后休息30分钟再活动（王女士说“以前我吃完饭立刻收拾碗筷，现在才知道这样容易累”）。护理目标与措施目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：认知干预：用“心衰日记”帮王女士记录每日症状（“今天能平躺1小时”“脚肿消了1指”），可视化的改善能增强信心；家庭参与：单独和王女士女儿沟通：“您妈最担心拖累您，其实她需要的是‘被需要’——您可以让她帮忙选明天的菜，或者给小外孙视频，她会觉得自己还有用。”（次日王女士主动和外孙女视频，脸上有了笑容）；情感支持：晨间护理时拉着她的手说：“我妈也有高血压，她现在每天按时吃药，还能跳广场舞呢，您只要配合，肯定能好起来。”（用共情拉近距离）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者如同“走钢丝”，稍有不慎就可能出现并发症，护理的关键是“早发现、早干预”。电解质紊乱（低钾）王女士使用呋塞米后，需重点监测血钾（入院第2天复查3.2mmol/L）。观察有无乏力、腹胀、心律失常（心电图T波低平）；指导多吃含钾食物（香蕉、橙子、土豆），遵医嘱口服补钾（10%氯化钾溶液10mltid，餐后服用，避免刺激胃）；告知“如果出现腿发软、肚子胀，一定要马上告诉我”。肺部感染心衰患者肺淤血易继发感染，需观察体温（王女士入院第3天T37.8℃）、咳嗽性质（有无黄痰）、白细胞计数（WBC11×10⁹/L）。指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），每日拍背2次（从下往上、由外向内）；限制探视（王女士女儿戴口罩陪护）。深静脉血栓（DVT）王女士活动减少、血液高凝，是DVT高危人群。每日检查双下肢周径（左小腿34cm，右34.5cm，差值＜2cm为正常）、皮肤温度（双侧对称）；指导穿弹力袜（晨起前穿戴），被动运动时做“踝泵”（勾脚-伸脚，每小时5分钟）；观察有无下肢疼痛、肿胀（王女士说“左脚腕有点酸”，经检查无红肿，考虑肌肉疲劳，加强被动运动后缓解）。07健康教育健康教育心衰是“终身管理”的疾病，出院不是终点，而是“自我照护”的起点。我们为王女士制定了“个性化健康教育清单”，并让女儿参与学习（她记了满满两页笔记）。住院期间（3-5天）用药指导：用“三查三对”口诀：“查药名（呋塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦）、查剂量（呋塞米20mgqd）、查时间（利尿剂上午服，避免夜尿多）；对禁忌（螺内酯避免与高钾食物同服）、对反应（沙库巴曲可能引起咳嗽，需区分心衰咳嗽）、对复查（1周后查血钾、BNP）”。症状监测：教王女士摸脉搏（晨起静息时，正常60-100次/分，＞110次/分或＜55次/分需就诊）；观察“预警信号”：体重3天内增加2kg、夜间憋醒次数增多、脚肿超过脚踝。出院后（1-3个月）随访计划：出院1周后门诊复查（BNP、血钾、心电图），1个月后心脏超声；留存责任护士电话（“有问题随时打，我们24小时在线”）。生活方式：“三限一坚持”——限盐（＜3g/日）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml）、限动（避免爬楼梯、提重物）；坚持每日测体重（晨起空腹、排尿后），记录在“心衰手册”上。心理调适：鼓励加入“心衰患者互助群”（王女士说“和病友聊天，才知道大家都不容易，心里踏实多了”）；推荐听轻音乐、养花（她女儿买了盆绿萝放床头）。01020308总结总结回想起王女士出院那天，她站在护士站，拉着我的手说：“小周，我现在能自己走到电梯口了！”她的女儿补充：