2025 股骨干骨折查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025股骨干骨折查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看着桌上一沓病例资料，其中一份股骨正侧位X线片上清晰的斜形骨折线格外醒目——这是今天要重点讨论的股骨干骨折病例。作为骨科病房工作了8年的责任护士，我太清楚这类损伤对患者意味着什么：股骨干是人体最长、最粗的管状骨，承载着全身大部分重量，一旦骨折，不仅会引发剧烈疼痛、肢体畸形，更可能因周围丰富的血管神经损伤、大量出血（出血量可达500-1500ml）导致休克；而长期卧床或制动还可能诱发深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。近年来，随着交通意外和高处坠落伤的增多，股骨干骨折发病率呈上升趋势，尤其好发于20-40岁的青壮年（占比约60%）和65岁以上的骨质疏松人群。尽管目前手术内固定（如髓内钉、钢板）已成为主流治疗方式，但术后康复效果不仅依赖手术技术，更与围手术期护理质量紧密相关。今天的查房，我们就以本科室近期收治的一例典型股骨干骨折患者为切入点，系统梳理护理要点，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍先从具体病例说起。患者张某，男，32岁，建筑工人，2025年3月15日因“高处坠落致左大腿疼痛、畸形、活动受限4小时”急诊入院。据患者自述，当时他在3米高的脚手架作业时踩空跌落，左大腿直接撞击钢管，瞬间感到“像被大锤砸断了一样”的剧痛，无法站立，同事立即用木板简单固定后送医。入院时查体：T36.8℃，P102次/分（稍快，考虑疼痛刺激），R20次/分，BP125/80mmHg（血压平稳，无休克表现）；左大腿明显肿胀，中段可见约5cm×3cm皮下瘀斑，局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，左下肢较右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动有力，趾端皮肤温觉、痛觉正常（说明无明显血管神经损伤）。辅助检查：血常规示Hb120g/L（无严重失血），左股骨正侧位X线提示“左股骨干中1/3斜形骨折，断端移位约2cm”；CT三维重建进一步显示骨折线累及髓腔，无粉碎性骨块。病例介绍结合病史、查体及影像，医生于入院后6小时在腰硬联合麻醉下行“左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术”，术中顺利，出血约200ml，术后安返病房，目前为术后第3天，生命体征平稳，左大腿术区敷料干燥，引流管已拔除，主诉“左大腿胀痛，活动时加重”，疼痛NRS评分（数字评分法）4分，可配合轴线翻身，双下肢肌力V级（正常）。03护理评估护理评估了解完病例，我们需要从“生物-心理-社会”多维度对患者进行系统评估，这是制定护理计划的基础。健康史评估患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟5年（约10支/日），偶尔饮酒。本次受伤为高能量创伤，符合股骨干骨折常见致伤因素（约80%由交通事故或高处坠落引起）。需特别关注的是，患者为家庭主要劳动力，受伤后担忧“能不能恢复到以前的工作状态”，这对后续心理护理提出了要求。身体评估局部情况：左大腿术区无渗血渗液，周围皮肤轻度红肿（术后正常反应），皮温稍高（37.5℃），无波动感（排除感染）；触诊骨折端无异常活动（内固定稳定）；左膝关节主动屈伸范围0-30（因疼痛受限），髋关节可主动屈曲至60。全身情况：术后3天，饮食以半流质为主（食欲尚可），睡眠受疼痛影响（夜间觉醒2次）；二便正常（未出现便秘或尿潴留）；双下肢周径测量：左大腿中段周径48cm（健侧43cm），左小腿中段32cm（健侧30cm），提示仍有明显肿胀；D-二聚体1.2μg/ml（正常值＜0.5μg/ml，提示存在高凝状态）。心理社会评估患者入院初期表现出明显焦虑，反复询问“会不会瘸”“多久能上班”，甚至因疼痛拒绝早期功能锻炼。经责任护士多次沟通，目前情绪较稳定，但仍存在“怕动多了影响骨折愈合”的认知误区。家属（妻子）全程陪护，支持系统良好，但对康复知识了解有限，需同步进行健康指导。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：05潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与术后制动、血液高凝状态有关（依据：D-二聚体升高，下肢周径差＞2cm）。03躯体移动障碍：与骨折制动、疼痛及担心骨折移位有关（依据：左下肢主动活动范围受限，需协助翻身）。02急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及局部组织肿胀有关（依据：患者主诉疼痛NRS评分4分，活动时加重）。04有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部肿胀压迫有关（依据：左大腿肿胀明显，皮肤张力高）。焦虑：与担心预后及经济负担有关（依据：患者反复询问康复时间及工作影响）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了具体的护理目标及措施，核心是“缓解症状、预防并发症、促进功能恢复”。急性疼痛目标：术后72小时内疼痛NRS评分≤3分，患者能耐受功能锻炼。措施：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（非甾体抗炎药），疼痛加剧时（如功能锻炼前）予帕瑞昔布40mg静注（起效快，适合短期使用）；用药后30分钟评估疼痛缓解效果，记录评分变化。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、诱因及缓解方式；协助取平卧位，左下肢抬高15（高于心脏水平），膝下垫软枕（避免腘窝受压影响血运）；术后48小时内予冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀和炎症反应；播放轻音乐（患者偏好的民谣）分散注意力。动态评估：每2小时巡视病房，观察患者表情（如皱眉、咬唇）、体位（是否被动保护患肢）等非语言疼痛表现，避免仅依赖患者主诉。躯体移动障碍目标：术后1周内患者能独立完成轴线翻身，左膝关节主动屈伸范围达0-60。措施：体位指导：强调“轴线翻身”重要性（家属参与学习）——护士一手托患者肩部，一手托臀部，保持躯干与下肢在同一平面，避免扭转导致内固定松动；指导患者使用床头拉手辅助抬臀，减少骶尾部压力。渐进式功能锻炼：术后6小时（麻醉清醒后）开始指导股四头肌等长收缩（“勾脚-绷紧大腿-坚持5秒-放松”，每组10次，每日5组）；术后24小时（疼痛缓解后）增加踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每日3次，每次15分钟）；术后3天（今日）开始CPM机辅助膝关节被动屈伸（起始角度0-30，每日2次，每次30分钟，逐渐增加至0-60）；锻炼前30分钟予镇痛药物，避免因疼痛抗拒锻炼。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损。措施：肿胀管理：除抬高患肢外，予气压治疗（每日2次，每次30分钟）促进静脉回流；观察皮肤颜色（由紫转红为好转）、温度及弹性（按压后5秒内回弹为正常）；避免使用过紧的弹力绷带（以能插入2指为宜）。减压护理：每2小时翻身1次，骨突处（骶尾、足跟）予软枕垫高；使用气垫床（压力30mmHg），降低局部压强；每日温水擦拭皮肤2次，保持干燥，避免汗液、分泌物刺激。潜在并发症：深静脉血栓目标：住院期间无DVT发生（下肢周径差＜2cm，D-二聚体≤0.5μg/ml）。措施：机械预防：术后即穿戴医用弹力袜（二级压力，膝长型），白天穿戴、夜间脱下；持续使用间歇性气压泵（IPC），促进下肢静脉回流。药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（术后12小时开始），用药期间监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）；观察有无牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。早期活动：在疼痛可控范围内，鼓励患者每日坐起2-3次（每次15分钟），双下肢下垂于床沿（避免久站）；术后5天视情况扶拐下床（患肢不负重），促进血液循环。焦虑目标：患者能正确认识疾病转归，焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常范围）。措施：认知干预：用骨折愈合模型（展示X线片）向患者解释“血肿机化（2周）-原始骨痂（4-8周）-骨痂改造（3-6个月）”的过程，说明“早期功能锻炼不会影响愈合，反而能促进血运”；分享本科室类似病例的康复视频（如3个月后正常行走的工人），增强信心。社会支持：组织家属参与护理查房，指导其“多倾听、少催促”，避免传递负面情绪；联系医院社工，评估患者经济需求（建筑工人意外险覆盖情况），协助申请临时救助。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理股骨干骨折术后并发症可分为早期（术后1周内）和中晚期（术后1个月后），其中早期并发症更需警惕，处理不当可能危及生命。早期并发症脂肪栓塞综合征（FES）：多发生于术后24-72小时，是高能量骨折的严重并发症（发生率约0.5%-2%）。典型表现为“三联征”：呼吸窘迫（氧饱和度＜90%）、意识改变（嗜睡、烦躁）、皮肤黏膜瘀点（颈前、胸部多见）。我们的观察重点是：每小时监测SPO₂（目标≥95%），术后3天内每日查血气分析；若患者突然出现呼吸急促（＞25次/分）、心率增快（＞120次/分），立即通知医生，予高流量吸氧（6-8L/min），必要时机械通气。切口感染：股骨干手术切口较长（约10-15cm），感染风险约2%-5%。观察要点：体温＞38.5℃持续2天，切口红肿热痛，渗液增多（尤其是脓性渗液）。护理上需严格无菌换药（术后第1天查看切口，之后每2天换药1次），指导患者避免抓挠切口，监测白细胞及C反应蛋白（CRP）变化（正常CRP＜10mg/L，术后3天应逐渐下降）。中晚期并发症骨不连：发生率约5%-10%，多因固定不牢、感染或过早负重引起。术后6个月X线若显示骨折线清晰、无骨痂形成，即可诊断。预防关键是：指导患者严格遵循“不负重-部分负重-完全负重”的康复计划（术后6周复查X线，根据骨痂生长情况决定是否部分负重）；戒烟（尼古丁会抑制成骨细胞活性）。膝关节僵硬：股骨干骨折邻近膝关节，长期制动易导致关节粘连。我们的经验是“早活动、慢加量”——术后第1天开始被动活动膝关节（CPM机），术后2周主动屈伸达90，术后1个月争取达到120（正常范围135）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，且要根据康复阶段调整内容。围手术期（术前-术后3天）重点是“消除恐惧，配合准备”。术前指导：练习床上大小便（避免术后尿潴留），讲解禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮）；术后指导：强调“疼痛是正常反应，但不能因怕疼不动”，示范股四头肌收缩动作（护士用手按压患者大腿，感受肌肉紧张度）。术后康复期（术后4天-出院前）核心是“循序渐进，避免误区”。具体包括：饮食：多摄入高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（豆腐、虾皮）及维生素D（日晒15分钟/日）食物，避免辛辣刺激（影响切口愈合）。活动：术后2周扶双拐下地（患肢不负重），术后4周根据X线结果改为单拐（部分负重1/3体重），术后8-12周弃拐（完全负重需X线显示骨痂通过骨折线）。禁忌：3个月内避免盘腿、侧卧时患肢受压（可能导致髓内钉疲劳断裂），6个月内避免剧烈运动（如跑跳、登山）。出院指导（出院后1-3个月）关键是“定期随访，及时调整”。发放《股骨干骨折康复手册》（含锻炼图谱、复诊时间），叮嘱：01每月复查X线（术后1、2、3、6个月），若出现“大腿持续疼痛、活动后加重”立即就诊（警惕内固定松动）。02继续进行膝关节屈伸锻炼（可在家用“坐位垂腿”法：坐床边，患肢自然下垂，用沙袋（1-2kg）压在踝关节上方，每次10分钟，每日3次）。03心理支持：鼓励患者回归社会，逐步恢复轻度工作（如办公室事务），3个月后经医生评估可恢复原工作。0408总结总结看着白板上密密麻麻的护理要点，我想起昨天巡视病房时，患者张某