2025 皮肤学皮肤病的护理科研查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理科研查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着窗外春日的阳光洒在走廊上，我整理着手中的病历资料，心里想着今天这场科研查房的意义。作为皮肤科护理团队的一员，我深切体会到：皮肤病看似“长在体表”，实则与患者的生理、心理、社会功能密切交织。近年来，随着环境变化、生活方式改变及生物制剂等新型疗法的普及，皮肤病护理面临着更复杂的挑战——从传统的创面管理，到心理支持；从药物副作用监测，到患者长期自我管理能力的培养，每一个环节都需要更精准、更人性化的护理策略。2025年的今天，护理科研已不再局限于“经验总结”，而是向着“循证实践”“精准护理”“全周期管理”深度推进。科研查房作为护理团队提升专业能力的重要载体，既是对具体病例的“解剖式分析”，也是对护理理念的“迭代式更新”。今天我们要讨论的，是一位反复复发的中重度银屑病患者的护理全过程。通过这场查房，我们不仅要梳理出针对该疾病的标准化护理路径，更要思考如何将“以患者为中心”的理念融入每一个护理细节。02病例介绍病例介绍先从患者基本情况说起。患者王女士，32岁，主因“全身红斑、脱屑伴剧烈瘙痒10年，加重2周”于2025年3月12日入院。这是我第三次参与她的治疗——第一次是2018年她初发时，第二次是2021年妊娠期复发，而这次，她刚结束哺乳期，病情因劳累、情绪波动再次加重。主诉中，她反复提到“晚上痒得睡不着，抓得满床都是皮屑，不敢穿短袖，怕同事议论”。现病史显示，10年前无诱因出现头皮红斑，逐渐蔓延至躯干、四肢，曾用外用药（卡泊三醇软膏）及窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗，症状控制但易复发。2周前因加班熬夜、饮食不规律（自述连续吃了3天火锅），躯干、四肢红斑扩大，脱屑增多，伴灼痛。既往史：无高血压、糖尿病，2020年顺产一女，妊娠期因担心药物影响胎儿，自行停药3个月，期间病情轻度加重，产后恢复用药。家族史：母亲有“银屑病”病史。病例介绍辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞计数0.5×10⁹/L（正常0.02-0.52），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜5）；皮肤镜检查显示典型“蜡滴现象”“薄膜现象”及“点状出血”；银屑病面积和严重程度指数（PASI评分）12分（中重度）；焦虑自评量表（GAD-7）评分11分（中度焦虑）。目前治疗方案：生物制剂（司库奇尤单抗）皮下注射，每4周1次；局部外用0.1%他克莫司软膏（躯干）、卡泊三醇软膏（四肢）；口服氯雷他定10mgqd（抗组胺）；NB-UVB光疗（每周3次）。看着她胳膊上片状的红斑，边缘还附着银白色鳞屑，我想起第一次见她时，她才22岁，刚大学毕业，因为颈部的皮疹躲在诊室角落。如今10年过去，疾病不仅在她皮肤上留下痕迹，更在心理刻下了“自卑”的烙印——她告诉我，这次入院前，女儿指着她的背问“妈妈的皮肤是不是被小猫抓了”，她当场就哭了。03护理评估护理评估要制定有效的护理计划，必须先做全面评估。我们从生理、心理、社会、行为四个维度展开。生理评估：重点在皮肤损害和伴随症状。视诊可见：头皮（覆盖约20%面积）、躯干（30%）、四肢（40%）散在钱币状至地图状红斑，上覆厚层银白色鳞屑，部分融合成大片；四肢伸侧可见抓痕、血痂（因瘙痒搔抓所致）；皮肤湿度：躯干皮肤干燥脱屑明显，四肢因外用软膏略湿润；触诊：红斑处皮温略高，无波动感（排除感染）；自觉症状：患者主诉瘙痒程度NRS评分（数字评分法）夜间可达7-8分（白天4-5分），影响睡眠（每日睡眠＜5小时）；疼痛：红斑区偶有灼痛（NRS2-3分）。护理评估心理评估：通过访谈和量表（GAD-7、PHQ-9）综合判断。患者自述“不敢穿短袖、裙子，夏天也戴防晒袖套”“同事聚餐能躲就躲”“担心女儿长大嫌我丑”；GAD-7评分11分（中度焦虑），PHQ-9评分8分（轻度抑郁）。家属（丈夫）反映：患者近1月情绪低落，常因小事发脾气，拒绝参与社交活动。社会支持评估：家庭支持系统良好，丈夫工作稳定，父母帮忙照顾孩子，但患者因“不想成为负担”不愿过多倾诉；经济状况：有医保，生物制剂费用需自付30%（约4000元/月），患者表示“能接受，但担心长期用药负担”。行为与环境评估：生活习惯：饮食偏辛辣（爱吃火锅、烧烤），睡眠不规律（常熬夜追剧）；皮肤护理习惯：每日洗澡1次（水温偏高，约45℃），用肥皂清洁（自述“觉得能去屑”）；搔抓行为：夜间无意识搔抓（左手食指可见指甲增厚、甲缘破损）。护理评估评估过程中，我注意到她反复搓揉双手，指甲缝里还残留着皮屑——这是长期搔抓形成的“强迫行为”。她说：“有时候痒得受不了，就算知道抓了会更严重，还是控制不住。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5个主要护理诊断，按优先级排序：潜在并发症：皮肤感染、生物制剂不良反应（依据：皮肤破损、长期使用免疫抑制剂）。知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病规范治疗及自我管理知识（依据：妊娠期自行停药、用肥皂过度清洁皮肤、饮食控制不佳）。舒适度改变：瘙痒，与皮肤炎症反应及神经末梢敏感性增高有关（依据：NRS评分夜间7-8分，睡眠质量差）。皮肤完整性受损：与银屑病红斑、脱屑及搔抓行为有关（依据：全身40%体表面积红斑、鳞屑，四肢可见抓痕、血痂）。焦虑：与疾病反复、形象改变及社会交往受限有关（依据：GAD-7评分11分，自述回避社交）。护理诊断这些诊断环环相扣——皮肤破损加重瘙痒，瘙痒诱发搔抓，搔抓又加剧皮肤损伤；而形象改变和疾病反复则是焦虑的核心诱因，焦虑情绪又可能通过神经-免疫轴反过来加重炎症。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体的护理目标和分层措施（短期目标：1周内；中期目标：2周内；长期目标：出院后3个月）。皮肤完整性受损目标：1周内四肢抓痕、血痂减少50%，2周内PASI评分下降至8分以下。措施：基础护理：指导温水清洁（37-39℃），避免肥皂（改用弱酸性洁面乳），每日1次，时间≤10分钟；清洁后3分钟内涂抹保湿剂（选择含神经酰胺、透明质酸的医学类护肤品，躯干每日2次，四肢每日3次）。专科干预：协助医生进行NB-UVB光疗（初始剂量0.3J/cm²，每次递增10%），照射前清洁皮肤，遮挡会阴、眼部；外用药物指导：他克莫司软膏（躯干）与卡泊三醇软膏（四肢）分开使用（间隔2小时），涂抹时沿皮疹方向轻揉至吸收。行为干预：夜间为患者佩戴棉质手套（避免无意识搔抓），床头放置压力球（痒时挤压替代搔抓）；教会患者“冷湿敷法”（生理盐水浸湿纱布，冷敷瘙痒部位5-10分钟）。舒适度改变：瘙痒目标：3天内夜间瘙痒NRS评分≤5分，1周内≤3分，睡眠时长≥6小时/日。措施：药物干预：观察氯雷他定效果（服药后2小时评估瘙痒缓解程度），若效果不佳，联系医生调整为西替利嗪（避免嗜睡影响白天工作）；夜间加用炉甘石洗剂（冷藏后使用，增强清凉感）。环境调节：病房温度22-24℃，湿度50-60%（使用加湿器）；更换棉质床单（避免化纤刺激），减少皮屑残留。认知行为疗法（CBT）：指导患者进行“渐进式肌肉放松”（睡前30分钟，从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）；建立“瘙痒日记”（记录瘙痒时间、程度、可能诱因，帮助识别规律）。焦虑目标：2周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），主动参与1次病友交流会。措施：心理支持：每日晨间护理时留出10分钟“倾诉时间”，倾听患者对疾病、家庭的感受（她曾说“别人只看到我皮肤不好，没人知道我有多怕复发”）；用“正常化”技巧缓解焦虑：“银屑病虽然不能根治，但通过规范治疗可以长期控制，我有位患者坚持用药5年，现在只有冬天偶尔发作。”社会支持：联系医院“银屑病病友会”，安排1名康复期患者分享经验（曾有位老师患者说：“我现在上课穿短袖，学生问我就说‘这是特别的皮肤花纹’，反而拉近了距离”）；鼓励丈夫参与护理（教他如何正确涂抹保湿剂，让患者感受到“不是一个人在战斗”）。知识缺乏目标：1周内掌握正确的皮肤清洁、用药方法；2周内理解“规范治疗＞自行停药”的重要性。措施：个体化教育：用图片对比展示“肥皂清洁”与“弱酸性洁面乳清洁”对皮肤屏障的影响；演示外用药“指尖单位（FTU）”用量（1FTU=500mg，覆盖2个手掌面积）。重点强化：针对妊娠期自行停药的经历，用案例说明“不规范治疗可能导致病情反跳（PASI评分可能从5分升至12分）”，强调生物制剂在哺乳期的安全性（引用2025年《中国银屑病诊疗指南》数据：司库奇尤单抗通过乳汁分泌量＜0.01%）。工具辅助：制作“用药提醒卡”（标注生物制剂注射日期、外用药顺序）；发放“银屑病自我管理手册”（含饮食禁忌表、诱发因素清单）。潜在并发症目标：住院期间无皮肤感染（无红肿热痛、体温正常），生物制剂不良反应发生率0。措施：感染预防：每日检查皮肤破损处（重点是四肢血痂区），用碘伏消毒后覆盖无菌敷料；监测体温（q8h），若＞37.5℃，立即查血常规、C反应蛋白。生物制剂监测：注射前评估有无上呼吸道感染（咽痛、咳嗽）；注射后观察30分钟（有无皮疹、呼吸困难）；指导患者记录“不良反应日记”（如乏力、腹泻等），出院后2周内每周随访1次。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病患者最常见的并发症是皮肤感染和药物相关不良反应，这两项也是我们重点关注的“红线”。皮肤感染观察要点：破损皮肤是否出现红肿扩大、渗液（黄色或脓性）、局部皮温升高（＞周围皮肤2℃以上）；患者是否主诉“灼痛加重”；体温是否持续＞37.5℃。护理对策：一旦发现感染迹象，立即报告医生，取渗液做细菌培养+药敏；暂停卡泊三醇软膏（可能刺激破损皮肤），改用莫匹罗星软膏（抗生素软膏）局部涂抹；加强营养支持（指导多摄入蛋白质，如鸡蛋、鱼肉）。生物制剂不良反应司库奇尤单抗作为IL-17A抑制剂，最常见的不良反应是上呼吸道感染（发生率约5%）和注射部位反应（红斑、瘙痒）。观察要点：注射后3天内是否出现咽痛、流涕；注射部位是否有直径＞2cm的红斑或硬结；患者是否自述“全身乏力”（可能提示免疫抑制）。护理对策：注射前询问“最近2周有无感冒”，若有则推迟注射；注射时轮换部位（腹部、大腿、上臂），避开皮肤破损处；出现注射部位反应时，用冷毛巾湿敷（每次10分钟，每日2次）；若发生上呼吸道感染，指导多饮温水，避免去人群密集处，必要时遵医嘱使用抗病毒药物。查房时，责任护士小张提到：“上周有位患者用了生物制剂后出现鼻塞，当时没在意，后来发展成肺炎。”这提醒我们：并发症的观察不能仅靠“指标”，更要关注患者的主观感受——“任何‘小症状’都可能是大问题的信号”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是贯穿住院全程的“动态过程”。我们根据患者的认知水平和需求，分三个阶段实施：入院期（第1-3天）：建立信任，普及基础重点：疾病基本知识（病因、诱因）、皮肤护理“三不要”（不要抓、不要烫、不要过度清洁）。方法：用“问答式”代替“灌输式”——“王女士，您觉得银屑病是‘皮肤病’还是‘全身病’？”等她回答后，解释：“其实它和免疫系统有关，所以情绪、饮食都会影响。”治疗期（第4-10天）：强化技能，纠正误区重点：外用药正确使用（顺序、用量）、光疗注意事项（照射前不能涂抹药膏）、生物制剂注射自我管理（如何保存药物、识别不良反应）。方法：“示范-回示”法——护士演示涂抹保湿剂，患者自己操作，护士纠正“涂得太薄”“方向错误”等问题；用手机录制“注射部位轮换图”，方便患者出院后查看。出院期（第11-14天）：制定计划，延续护理重点：复发预警信号（如“皮肤出现小丘疹、瘙痒突然加重”）、随访计划（每2周门诊复查PASI评分、每月查血常规）、生活方式调整（建议“低GI饮食”，减少火锅、酒精摄入；每天22点前入睡）。方法：发放“出院护理包”（含保湿剂小样、用药提醒手环、复诊二维码）；建立微信随访群（责任护士、主治医生、患者及家属入群），约定“每周三晚8点答疑”。王女士出院前说：“以前我总觉得‘治不好就不治了’，现在才明白，好好护理能少受很多罪。”这句话让我更确信：健康教育的核心，是帮患者从“被动治疗”转向“主动管理”。08总结总结这场查房结束时，窗外的阳光已移到走廊尽头。回顾整个过程，我最深的感受是：皮肤病护理从来不是“处理皮疹”这么简单——它是生理问题的解决，是心理创伤的修复，更是患者“重新拥抱生活”的桥梁。从王女士的案例中，我们验证了“全周期、多维度”护理模式的有效性：通过规范皮肤护理改善了PASI评分，通过CBT缓解了焦虑，通过健康教育提升了自我管理能力。但也暴露了不足：比如心理护理