胫腓骨护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言胫腓骨骨折是骨科临床最常见的下肢骨折类型之一，占全身骨折的10%~15%。由于胫骨前方仅有皮肤覆盖，血运相对薄弱，腓骨虽位置较深但参与小腿的生物力学稳定，二者骨折常合并发生，且易出现开放性损伤、粉碎性骨折等复杂情况。对这类患者的护理不仅关系到骨折愈合质量，更直接影响下肢功能恢复及生活质量。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过多学科团队对病例的全面分析、问题探讨及经验总结，能有效提升护理方案的针对性和科学性，也是年轻护士学习临床思维、积累实践经验的重要途径。今天，我们以本科室近期收治的一例胫腓骨骨折患者为切入点，展开系统的护理查房，希望通过此次讨论，为同类患者的护理提供更规范、更人性化的参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为45岁男性，因“外伤致右小腿疼痛、肿胀、活动受限6小时”入院。患者于入院前6小时骑电动车时与机动车相撞，右小腿被直接撞击，当时即感剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀，无昏迷、呕吐，无其他部位疼痛。由120送至我院急诊，急诊查体见右小腿中段明显畸形，皮肤无破损（闭合性损伤），局部压痛（+++），可触及骨擦感，右足背动脉搏动减弱，足趾活动尚可，皮肤温度较左侧略低。急诊X线检查提示：右胫骨中段横断骨折，腓骨上段斜形骨折，断端移位明显；CT三维重建进一步显示胫骨骨折端有小碎骨片分离，未累及关节面。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，未见明显手术禁忌。结合患者病情，骨科团队于入院后8小时行“右胫骨骨折切开复位钢板内固定+腓骨骨折髓内钉固定术”，术中顺利，术后安返病房。目前患者术后第3天，生命体征平稳（体温36.8℃，血压120/75mmHg，心率78次/分），右小腿石膏托外固定，切口敷料干燥无渗液，主诉切口及小腿远端胀痛（VAS评分3分），右足背动脉搏动可触及，足趾能自主轻微活动，皮肤温度较前回升，饮食、睡眠尚可，但对康复时间及能否恢复正常行走存在担忧。病例介绍护理评估04身体状况评估1.生命体征：术后3天生命体征平稳，无发热、低血压等异常，提示循环、呼吸系统功能稳定。2.局部情况：右小腿石膏托固定在位，切口位于胫骨前外侧，长度约12cm，敷料干燥，周围皮肤无红肿、渗液；小腿周径测量（髌尖下10cm处）：右侧32cm，左侧28cm，提示仍存在明显肿胀；触诊局部皮温略高于对侧，无波动感（排除深部感染）；右足背动脉搏动2+（与左侧对称），足趾毛细血管充盈时间2秒（正常），足背皮肤颜色红润，提示末梢循环良好；足趾能完成背伸、跖屈动作（肌力3级），足底及足背皮肤针刺觉存在，无麻木、减退，提示神经功能未受明显损伤。3.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），患者静息时疼痛3分，活动（如翻身）时疼痛5分，疼痛性质为胀痛，集中于切口及小腿远端，无放射痛，口服塞来昔布后可缓解至2分，符合术后早期疼痛特点。身体状况评估4.营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.9（正常范围）；血清白蛋白42g/L（正常），前白蛋白280mg/L（正常），提示营养储备良好，但术后食欲较前略减退（每日进食量约为平时的80%），需关注后续营养摄入。患者为家庭主要劳动力（从事装修工作），受伤后担心无法工作影响家庭收入，且看到小腿肿胀、石膏固定的样子，产生“会不会残疾”“多久能走路”的焦虑情绪。入院后虽配合治疗，但夜间睡眠浅（每日约5小时），常主动询问康复进度；家属（妻子）全程陪护，表现出紧张但支持的态度，能协助完成喂饭、擦浴等基础护理，但对护理要点（如如何协助翻身、何时开始锻炼）了解不足。心理社会评估治疗依从性评估患者术后能按时服用止痛药、抗凝药（利伐沙班），但对“卧床时需抬高下肢”“避免右小腿下垂”等要求执行不够严格（曾因想拿床头柜的水杯自行侧身，导致小腿短暂下垂），需要护理人员反复提醒；对功能锻炼（如足踝泵运动）的重要性认识不足，常因“怕疼”而减少练习次数。护理诊断05基于全面评估，结合NANDA护理诊断标准，总结患者现存及潜在的护理问题如下：11.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及局部组织肿胀有关。22.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及术后活动限制有关。33.有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定压迫、长期卧床局部受压有关。44.潜在并发症：骨筋膜室综合征/深静脉血栓形成/切口感染：与小腿肿胀、血流缓慢、手术创伤相关。55.焦虑：与担心预后、经济负担及康复时间有关。66.知识缺乏（特定的）：缺乏胫腓骨骨折围手术期护理及康复锻炼的相关知识。7护理诊断护理目标与措施06急性疼痛目标：术后72小时内VAS评分≤3分，活动时疼痛可耐受，患者主诉疼痛缓解。措施：-药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体抗炎药（如塞来昔布），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；若疼痛评分＞4分，及时报告医生，必要时联合使用弱阿片类药物（如曲马多），注意观察有无恶心、便秘等副作用。-非药物干预：指导患者采用“疼痛日记”记录疼痛发作时间、程度及诱发因素；卧床时抬高右下肢（高于心脏水平20cm），促进静脉回流减轻肿胀；用软枕垫于小腿下，避免石膏边缘压迫；播放轻音乐、指导深呼吸（用鼻深吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复5~10次）分散注意力。-动态评估：每4小时评估疼痛1次，重点观察疼痛是否进行性加重、是否出现“静息痛”或“夜间痛”（警惕骨筋膜室综合征）。躯体活动障碍目标：术后1周内完成床上自主翻身（需他人协助），术后2周能借助助行器短时间站立，术后4周可部分负重行走。措施：-体位管理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可抬高床头15~30；翻身时指导患者用双手拉住床头栏杆，护士一手托扶患者腰部，一手托扶臀部，保持右下肢中立位（避免旋转），两人协同完成，每日翻身q2h并记录。-早期功能锻炼：术后24小时开始指导“足踝泵运动”（用力背伸踝关节至最大角度，保持5秒，再用力跖屈至最大角度，保持5秒，重复20次/组，3组/日），促进下肢血液循环；术后48小时增加股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持10秒，放松，重复15次/组，3组/日），预防肌肉萎缩；术后1周在无痛范围内进行膝关节被动屈伸（护士或家属一手固定大腿下段，一手托住小腿，缓慢屈曲膝关节至30，保持5秒后伸直，5次/组，2组/日）。-生活协助：将日常用品（水杯、手机、遥控器）放置于患者健侧手可及处；协助如厕（使用床边坐便器）、洗漱，避免患者因自行活动导致骨折移位。目标：住院期间皮肤无发红、破损，石膏边缘皮肤无压痕。措施：-石膏护理：每日检查石膏边缘是否平整，用手触摸石膏内缘有无凸起（必要时用纱布包裹边缘）；观察石膏覆盖处皮肤有无渗液（若有潮湿及时通知医生更换）；指导患者避免将异物（如筷子、棉签）插入石膏内抓挠。-压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身时重点检查骶尾部、足跟、外踝等骨突处皮肤，用50%酒精按摩受压部位（皮肤无破损时）；保持床单清洁干燥，及时更换汗湿的衣物；为患者穿软底棉袜，足跟处垫硅胶减压垫。-皮肤观察：每日用手电筒照射石膏边缘皮肤，观察有无发红、水疱，若发现局部皮肤持续发红（按压后30秒不褪色），立即报告医生调整石膏松紧。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间未发生骨筋膜室综合征、深静脉血栓及切口感染。措施：1.骨筋膜室综合征：重点观察“5P征”（疼痛Painless→进行性加重；苍白Pallor；感觉异常Paresthesia；肌肉瘫痪Paralysis；无脉Pulselessness）。术后每2小时检查1次足背动脉搏动、足趾活动及感觉，若患者主诉“疼痛无法用止痛药缓解”“脚趾被牵拉时剧痛”，立即通知医生，必要时拆除石膏减压。2.深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（双下肢，30分钟/次，2次/日）；指导患者多饮水（每日1500~2000ml），避免血液浓缩；遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），观察注射部位有无瘀斑、牙龈出血等；术后3天开始测量双下肢周径（髌尖下10cm、髌尖上15cm），若差值＞2cm，及时行下肢血管超声检查。潜在并发症潜在并发症3.切口感染：每日观察切口敷料有无渗液、渗血，若渗液呈脓性、有异味，立即报告医生；保持切口周围皮肤清洁（用0.5%碘伏消毒切口周围5cm范围，2次/日）；监测体温变化（若＞38.5℃，警惕感染）；指导患者避免用手触摸切口，咳嗽、打喷嚏时用手按压切口两侧减轻张力。焦虑目标：3天内患者焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），能主动询问康复问题。措施：-心理疏导：每日与患者沟通10~15分钟，倾听其担忧（如“我还能回去工作吗？”“会不会留后遗症？”），用本科室类似病例的康复视频（经患者同意拍摄）展示术后3个月正常行走的案例，强调“胫腓骨骨折愈合率高，只要配合锻炼，功能恢复良好”。-家属参与：组织家属参与健康教育，讲解“患者的情绪稳定对康复的重要性”，指导家属多陪伴、少抱怨（如避免说“怎么这么不小心”），鼓励家属与患者共同制定“康复小目标”（如“明天多做5次足踝泵”）。-环境支持：将患者安置在靠窗的床位，保持病房安静（夜间关闭大灯，使用地灯），播放舒缓音乐（如自然白噪音）帮助入睡；允许家属夜间陪床，增加患者安全感。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述3项以上护理要点，正确演示足踝泵及股四头肌收缩动作。措施：-个性化宣教：用图文手册（图示足踝泵动作、石膏护理要点）结合口头讲解，重点强调“抬高下肢的重要性”（每天卧床时下肢抬高时间≥16小时）、“避免右下肢负重”（术后6周内禁止踩地）、“观察异常症状”（如足趾发紫、剧烈疼痛需立即就医）。-操作示范：护士现场演示足踝泵运动（背伸时脚尖朝向天花板，跖屈时脚尖向下压），让患者模仿，纠正错误动作（如仅动脚趾不动踝关节）；指导家属如何协助翻身（“一手托腰，一手托臀，保持腿伸直”）。-反馈强化：每次宣教后通过提问确认掌握情况（如“阿姨，您说说看，什么时候需要把腿抬高？”），对正确回答给予肯定（“对啦，这样肿消得快”），错误处及时纠正。并发症的观察及护理07胫腓骨骨折因解剖特点及创伤程度，易并发多种并发症，需护理人员高度警惕，现将常见并发症的观察要点及护理对策总结如下：并发症的观察及护理这是胫腓骨骨折最严重的早期并发症，多因骨折出血、软组织肿胀导致骨筋膜室内压力升高，若未及时处理可引起肌肉坏死、神经损伤甚至截肢。观察要点：①疼痛性质改变（从锐痛转为持续、剧烈的灼痛，止痛药无效）；②被动牵拉痛（如被动背伸足趾时患者痛叫）；③感觉异常（足背或足底麻木、蚁走感）；④足背动脉搏动减弱或消失（但需注意，早期动脉搏动可能存在，因静脉回流受阻先于动脉缺血）；⑤小腿皮肤张力增高（硬如木板）。护理对策：一旦发现上述表现，立即报告医生，同时：①拆除所有外固定（如石膏、夹板），避免进一步压迫；②禁止抬高患肢（抬高会降低动脉灌注压，加重缺血）；③准备切开减压术的术前准备（备皮、配血）。骨筋膜室综合征深静脉血栓（DVT）下肢骨折患者因制动、血管损伤、血液高凝状态，DVT发生率高达40%~80%，严重时可导致肺栓塞（PE）危及生命。观察要点：①下肢肿胀（单侧为主，周径差＞2cm）；②皮肤发红、皮温升高；③Homans征阳性（被动背伸踝关节时小腿后方疼痛）；④患者突发胸痛、呼吸困难、咯血（提示PE）。护理对策：①机械预防：术后尽早使用气压治疗仪，指导患者穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度2030mmHg）；②药物预防：遵医嘱使用抗凝药物，观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）；③一旦怀疑DVT，立即嘱患者绝对卧床，禁止按摩、热敷患肢，避免血栓脱落；④若发生PE，立即给予高流量吸氧（46L/min），通知医生抢救。开放性骨折或手术时间长（＞3小时）的患者易发生感染，表现为切口红肿、渗液、体温升高。观察要点：①切口周围皮肤红肿范围扩大（＞2cm）；②敷料渗液增多（呈黄色或脓性）；③体温持续＞38.5℃；④血常规提示白细胞计数＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例＞70%。护理对策：①严格无菌操作更换敷料，留取渗液做细菌培养+药敏；②遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），观察用药反应；③加强营养支持（鼓励多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶等高蛋白食物）；④若形成脓肿，协助医生行切开引流术。切口感染关节僵硬长期制动可导致膝关节、踝关节粘连，表现为关节活动范围减小（如屈膝＜90）、行走时步态异常。观察要点：术后4周复查时膝关节主动屈曲＜100，踝关节背伸＜5（正常为背伸2030，跖屈4050）。护理对策：①早期开始主动+被动功能锻炼（术后2周可在CPM机辅助下进行膝关节屈伸，从30开始，每日增加10）；②热敷关节周围（用热毛巾，温度40~45℃，每次20分钟）后再锻炼，提高活动度；③指导患者使用握力器（健侧）、上肢力量训练（如举哑铃），为拄拐行走做准备。健康教育08健康教育是促进患者康复、减少并发症的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。针对本例患者及家属，我们制定了分阶段健康教育计划：健康教育心理指导：强调“肿胀、疼痛是术后正常反应，通常2周左右消退”，鼓励患者记录“康复日记”（如“今天多做了5次足踝泵，真棒！”），增强信心。01体位与活动：“卧床时用两个软枕垫在小腿下，脚要高于心脏；翻身时叫家属帮忙，腿不能打弯；暂时不能坐起来把腿垂在床边，会加重肿。”02饮食指导：“多吃含钙高的食物（牛奶、豆腐、虾皮），搭配新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）补充维生素；少吃辛辣、油腻的东西（如火锅、炸鸡），容易便秘。”03住院期（术后1~7天）功能锻炼进阶：“现在可以坐起来（背后垫枕头），在床边做膝关节主动屈伸（慢慢弯，能弯到多少算多少，别勉强）；每天练习用双拐（健侧先迈，患肢不落地），在家属搀扶下在房间走5~10步。”用药指导：“抗凝药（利伐沙班）要按时吃，吃完这盒来复查凝血功能；止痛药（塞来昔布）疼的时候吃，不疼就不吃，胃不好的话饭后吃。”复诊计划：“术后4周、8周、12周到骨科门诊复查X线，看看骨折愈合情况；如果出现腿突然变粗、发紫，或者切口流脓、发烧，随时来医院。”010203出院前期（术后7~14天）负重指导：“术后6周复查X线，若有骨痂生长，可以开始部分负重（用脚轻轻碰地，像踩蚂蚁一样，每天3次，每次5分钟）；3个月后根据愈合情况逐渐过渡到完全负重。”生活注意：“避免长时间站立或行走（每次不超过30分钟），穿软底鞋（如运动鞋）；上下楼梯时先迈健侧，再迈患侧（‘好腿上，坏腿下’）；3个月内不做剧烈运动（如跑步、爬山）。”家庭护理：“家属要监督患者按时锻炼，帮忙按摩健