结核性腹膜炎护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎症，是肺外结核的常见类型之一。近年来，随着结核发病率的波动及人口流动增加，这类疾病在临床并不罕见。它常继发于肺结核、肠结核、输卵管结核等结核病灶，起病隐匿，临床表现多样，易与其他腹腔疾病混淆，治疗周期长且需多学科协作。对于护理工作而言，结核性腹膜炎患者的护理不仅涉及症状管理、用药监护，更需关注营养支持、心理疏导及并发症预防，是检验护理团队综合能力的重要场景。今天的护理查房，我们将围绕一例典型结核性腹膜炎患者的全程护理展开讨论。通过回顾病例、系统评估、明确诊断、制定并实施护理措施，梳理这类患者的护理要点，旨在提升团队对结核性腹膜炎的护理认知，为后续临床实践提供参考。前言病例介绍03.患者张某，女性，42岁，因“反复腹胀、腹痛1个月，加重伴发热3天”入院。病例介绍患者1个月前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，程度轻，可耐受，伴腹胀，餐后加重，偶有恶心，无呕吐、腹泻或便秘。未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。近3天腹胀加重，自觉腹部“发紧发胀”，腹痛范围扩展至全腹，呈钝痛，夜间明显，伴午后低热（体温37.5-38.2℃）、盗汗，食欲下降（每日进食量约为平时1/2），体重近1个月下降约3kg。主诉与现病史既往史与结核接触史既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病；否认手术、外伤史。其母亲10余年前曾患“肺结核”（具体治疗不详），患者自述幼年与母亲长期共同生活。入院查体体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清，精神软，慢性病容；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；腹部膨隆，全腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例58%（正常），淋巴细胞比例32%（正常）；C反应蛋白18mg/L（升高）；血沉45mm/h（显著升高）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径20mm×22mm，伴水疱）；腹水检查：外观草黄色，李凡他试验（+），细胞计数850×10⁶/L（淋巴细胞占82%），腺苷脱氨酶（ADA）28U/L（升高）；腹水抗酸杆菌涂片（-），结核分枝杆菌DNA检测（+）。影像学检查：腹部超声提示腹腔大量积液（最深约8cm），腹膜增厚、毛糙；胸部CT未见明显结核病灶。辅助检查诊断与治疗结合病史、体征及检查结果，诊断为“结核性腹膜炎（渗出型）”。入院后予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，配合腹腔穿刺放液（首次放液1500ml，后续根据症状分次放液），静脉补充白蛋白（30g/d），并予营养支持（肠内营养混悬液口服）。护理评估04.护理评估通过入院时的全面评估及住院期间动态观察，我们从以下维度对患者进行了系统分析：健康史评估患者有明确结核接触史（母亲曾患肺结核），但既往无结核病史及规范抗结核治疗史，属于结核感染高危人群。本次起病隐匿，症状进展缓慢，符合结核性腹膜炎“慢性消耗”的特点。症状评估：腹胀、腹痛是核心症状，腹胀与腹腔积液量增加直接相关，腹痛以钝痛为主，与腹膜炎症刺激及肠粘连有关；发热呈午后低热，伴盗汗，符合结核毒血症表现；体重下降提示营养消耗。体征评估：腹部膨隆、移动性浊音阳性提示中大量腹水；全腹压痛但无反跳痛，符合结核性腹膜炎“揉面感”的典型体征（虽本例未明确描述，但临床中触诊常可感知腹壁柔韧）；肠鸣音正常，暂未提示肠梗阻。身体状况评估患者为家庭主妇，育有1子（在读高中），经济来源主要依赖丈夫打工收入。入院后因病情反复、治疗周期长（需抗结核治疗6-9个月）、担心传染家人（尤其孩子），表现出明显焦虑：夜间入睡困难，常询问“腹水什么时候能消？”“吃药副作用大不大？”“会不会传染给孩子？”；同时因食欲下降、身体消瘦，对治疗信心不足，曾说“这病是不是好不了？”。心理社会状况评估辅助检查结果分析腹水ADA升高（＞25U/L对结核性腹膜炎诊断有提示意义）、结核DNA检测阳性，结合PPD强阳性，是确诊的关键依据；血沉增快反映炎症活动；白蛋白水平（入院时32g/L，偏低）提示存在低蛋白血症，与腹水形成互为因果。护理诊断05.护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，整理患者现存及潜在的护理问题如下：在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉全腹钝痛，夜间加重，VAS疼痛评分4分（0-10分）。依据：腹部膨隆，移动性浊音阳性，超声提示腹腔大量积液；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。（二）体液过多（腹腔积液）与腹膜炎症渗出增加、低蛋白血症有关依据：近1个月体重下降3kg（占原体重5%），每日进食量减少，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。（三）营养失调：低于机体需要量与结核毒血症导致食欲下降、消化吸收功能减弱、疾病消耗增加有关疼痛：腹痛与腹膜炎症刺激、腹腔积液压迫有关（五）知识缺乏（特定的）缺乏结核性腹膜炎的疾病知识、抗结核药物治疗及自我管理知识依据：患者多次询问“腹水会不会反复？”“吃药要注意什么？”“能不能上班？”等问题。依据：午后体温37.5-38.2℃，伴盗汗。在右侧编辑区输入内容体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关依据：患者睡眠差，反复询问预后及传染问题，情绪低落。在右侧编辑区输入内容（七）潜在并发症：肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘与腹膜粘连、干酪样坏死有关依据：结核性腹膜炎可导致肠管粘连、肠壁溃疡，严重时并发机械性或麻痹性肠梗阻；若病灶融合坏死，可能形成腹腔脓肿或肠瘘。0102焦虑与疾病病程长、担心治疗效果及传染家人有关护理目标与措施06.针对上述护理诊断，我们制定了个性化护理目标，并分阶段实施干预措施：护理目标与措施目标：入院3天内患者VAS疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解。措施：1.体位与环境：协助取半卧位，减轻腹腔积液对腹膜的牵拉；保持病房安静，避免噪音刺激；指导患者通过听轻音乐、深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）分散注意力。2.疼痛评估：每4小时评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分）及伴随症状（如恶心、呕吐），记录疼痛与饮食、体位的关系；若疼痛突然加剧或出现反跳痛，立即通知医生（警惕肠穿孔等急腹症）。3.药物干预：遵医嘱予抗结核治疗（根本缓解疼痛的关键）；若疼痛影响睡眠，可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬），注意观察有无胃肠道不适（如胃痛、黑便）。4.物理缓解：用40℃左右热毛巾（包裹干毛巾避免烫伤）局部热敷下腹部，每次15-20分钟，每日2次；或沿顺时针方向轻柔按摩腹部（避开压痛明显区域），促进局部血液循环。疼痛：腹痛体液过多（腹腔积液）目标：入院1周内腹腔积液量减少（超声提示深度＜5cm），腹胀减轻，体重稳定或下降（每日体重波动≤0.5kg）。措施：1.限钠与利尿：指导低盐饮食（每日盐摄入＜3g），避免腌制食品；遵医嘱予利尿剂（如螺内酯20mgbid+呋塞米20mgqd），监测尿量（每日＞1500ml）及电解质（尤其血钾，螺内酯保钾、呋塞米排钾，需警惕高钾或低钾）。2.腹腔穿刺护理：术前向患者解释操作目的（减轻腹胀、送检腹水），消除紧张；术中协助取坐位或半卧位，观察面色、脉搏（若出现头晕、心慌，立即停止操作）；术后用无菌敷料覆盖穿刺点，腹带加压包扎（防止腹水渗漏），嘱患者平卧2小时，观察穿刺点有无渗液、渗血。3.补充白蛋白：遵医嘱静脉输注白蛋白（30g/d），输注前后用生理盐水冲管，观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）；输注后30分钟予利尿剂，促进腹水排出。4.病情监测：每日测量腹围（平脐水平）、体重，记录24小时出入量；若腹围每日增加＞2cm或体重增长＞0.5kg/d，提示腹水增长过快，需调整治疗方案。营养失调：低于机体需要量目标：入院2周内患者食欲改善（每日进食量达平时2/3），血清前白蛋白升至200mg/L以上，体重稳定或增加。措施：1.饮食指导：制定高热量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高维生素饮食方案，如鱼、蛋、奶、瘦肉（每日至少150g），新鲜蔬菜（500g/d）、水果（200g/d）；避免生冷、油腻、辛辣食物（减轻胃肠负担）；腹水严重时予半流质（如粥、面条），腹水减少后过渡至普食。2.肠内营养支持：口服肠内营养混悬液（如能全素），每次200ml，每日2次（两餐之间服用），逐渐增加至400ml/d；若口服困难，可予鼻饲（本例患者可自主进食，未使用）。3.食欲促进：餐前30分钟协助漱口，保持口腔清洁；调整饮食口味（如用柠檬汁、少量醋调味），增加食物色香；必要时遵医嘱予甲地孕酮（促进食欲），观察用药后反应。4.营养监测：每周测量体重2次，复查血清白蛋白、前白蛋白；与营养师协作，根据检查结果调整饮食方案。目标：入院3天内体温降至37.5℃以下，盗汗减轻。措施：1.物理降温：体温＜38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），冰袋置于额头（包裹干毛巾防冻伤），每30分钟更换位置；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），避免脱水。2.药物降温：体温≥38.5℃或患者自觉不适时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，可能加重胃肠道反应），观察用药后30分钟体温变化及出汗情况（及时更换汗湿衣物，防止受凉）。3.环境与卫生：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；每日通风2次（每次30分钟），避免对流风直吹患者；指导患者穿宽松棉质衣物，盗汗后及时擦身、更换床单。体温过高知识缺乏（特定的）目标：患者出院前能复述结核性腹膜炎的病因、治疗要点及自我管理方法。措施：1.疾病知识教育：用通俗语言解释“结核性腹膜炎是结核杆菌感染腹膜引起的炎症，规范治疗可以治愈”；说明腹水形成与结核活动、低蛋白的关系，强调抗结核治疗需足疗程（6-9个月），不可自行停药。2.用药指导：制作“抗结核药物备忘录”，列出药物名称（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、剂量、服药时间（空腹顿服）及常见副作用：-异烟肼：可能引起周围神经炎（手脚麻木）、肝损伤（食欲下降、尿黄）；-利福平：尿液、汗液变红（正常现象），需定期查肝功能；-吡嗪酰胺：可能导致关节痛（尤其大脚趾）、高尿酸；-乙胺丁醇：需警惕视力下降、视野缺损（出现眼痛、视物模糊立即就诊）。3.自我监测指导：教会患者测量体温、腹围的方法；告知若出现腹痛加剧、呕吐、停止排气排便（警惕肠梗阻），或高热、腹部包块（警惕腹腔脓肿），需立即就医。目标：患者住院期间焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分），能主动配合治疗。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“怕传染孩子”“担心花钱”），用成功案例鼓励（“之前有位患者和您情况类似，规范治疗3个月腹水就消了，现在正常上班”）；解释结核性腹膜炎的传染性（主要通过呼吸道传播，腹水接触传染风险低，注意戴口罩、不随地吐痰即可）。2.家庭支持：邀请患者丈夫参与护理，指导其多陪伴、鼓励妻子；告知家属避免在患者面前讨论经济压力，共同营造积极氛围。3.放松训练：指导患者练习正念呼吸（闭眼专注呼吸5分钟/次，每日2次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松肌肉），缓解焦虑。焦虑目标：住院期间未发生并发症，或并发症早期发现、及时处理。措施：1.肠梗阻观察：重点监测腹痛性质（若转为阵发性绞痛，伴呕吐、腹胀加重、停止排气排便）、肠鸣音（亢进或减弱）；每日询问排便情况（若2天未排便，予开塞露纳肛）；避免暴饮暴食（防止肠粘连处梗阻）。2.腹腔脓肿观察：若持续高热（＞38.5℃）、腹痛局限于某一部位（如右下腹）、触及包块，伴白细胞升高，需警惕脓肿形成；配合医生完善腹部CT检查。3.肠瘘观察：若腹腔引流液突然增多、呈脓性或粪臭味，或出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），提示可能肠瘘；立即禁食、胃肠减压，做好术前准备。潜在并发症：肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘并发症的观察及护理07.结核性腹膜炎病程长、病理改变复杂，并发症是影响预后的重要因素。结合本例患者情况，我们重点关注以下并发症：并发症的观察及护理肠梗阻是最常见的并发症（发生率约10-20%），多因腹膜粘连、肠管扭曲或肠壁增厚导致。观察要点：-腹痛性质变化：从持续性钝痛转为阵发性绞痛，疼痛加剧；-呕吐：早期为胃内容物，后期可呕出胆汁或粪样物；-腹胀：不对称性腹胀（某一部位膨隆明显）；-排气排便减少或停止；-肠鸣音：早期亢进（金属音），后期减弱或消失。护理措施：-一旦怀疑肠梗阻，立即禁食、胃肠减压（保持胃管通畅，记录引流液量及性质）；-静脉补液纠正水、电解质紊乱（监测血钠、血钾、血气分析）；-协助医生行腹部立位平片检查（可见气液平面）；-若保守治疗无效（48小时无缓解），需做好术前准备（备皮、交叉配血）。腹腔脓肿多见于干酪型结核性腹膜炎，因病灶坏死、液化形成。观察要点：-高热不退（体温＞39℃），抗生素治疗无效；-局部症状：如右下腹或盆腔持续疼痛，伴里急后重（直肠刺激征）；-体征：局部压痛明显，可触及有波动感的包块；-实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高。护理措施：-高热时予物理降温（冰毯、冰帽），必要时药物降温；-协助超声或CT引导下脓肿穿刺引流（记录引流量及性状）；-保持引流管通畅（避免折叠、受压），每日更换引流袋（严格无菌操作）；-加强营养支持（增加蛋白质摄入，必要时输注血浆）。较少见，但病情危重，多因肠壁干酪样坏死穿透至腹腔或腹壁。观察要点：-腹腔引流液突然增多（＞500ml/d），呈脓性或含食物残渣；-瘘口周围皮肤红肿、糜烂（消化液腐蚀所致）；-全身症状：高热、寒战、乏力，严重时出现感染性休克（血压下降、意识模糊）。护理措施：-立即禁食，行全胃肠外营养（TPN）；-瘘口护理：用生理盐水清洗周围皮肤，涂抹氧化锌软膏（保护皮肤），覆盖无菌敷料（渗液多时用造口袋收集）；-遵医嘱予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）控制感染；-密切监测生命体征（每小时测血压、脉搏），记录24小时出入量；-做好心理支持（患者因瘘口异味、生活不便易焦虑，需耐心安慰）。肠瘘健康教育08.健康教育是结核性腹膜炎患者出院后延续护理的关键，需涵盖疾病管理、用药、饮食、活动等多方面，帮助患者实现“院外自我照护”。健康教育疾病知识教育向患者及家属解释结核性腹膜炎的病因（结核杆菌感染）、传播途径（主要通过呼吸道，而非接触腹水）、治疗原则（早期、联合、规律、全程、适量抗结核），强调“规范治疗是治愈的关键”，避免因症状缓解自行停药（易导致耐药）。010203按时服药：抗结核药物需空腹顿服（早餐前1小时或餐后2小时），若胃肠反应重（如恶心），可改为餐后1小时服用，但需固定时间；副作用监测：告知常见副作用及应对方法（如手脚麻木可口服维生素B6；尿黄、食欲下降需查肝功能；关节痛需低嘌呤饮食）；定期复查：出院后每2周复查肝功能（异烟肼、利福平易致肝损伤），每月复查血沉、腹部超声（评估腹水吸收情况），每3个月复查胸部CT（排除肺部结核活动）。用药指导01营养优先：继续高热量、高蛋白饮食（如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、150g瘦肉），多吃新鲜蔬果（补充维生素C促进铁吸收）；02避免刺激：忌生冷（如冰饮、刺身）、辛辣（辣椒、芥末）、产气食物（豆类、碳酸饮料），减少肠胀气；03限盐限水：腹水未完全消退时，每日盐＜3g，水＜1500ml（包括汤、粥）；腹水消退后逐步恢复正常饮食。饮食指导21急性期（腹水多、腹痛明显）：以卧床休息为主，可床边短时间活动（防深静脉血栓）；注意事项：避免突然改变体位（如快速起身），防止因肠粘连导致牵拉性疼痛；保持大便通畅（每日1次），避免用力排便（腹压增高可能诱发肠梗阻）。恢复期（腹水减少、症状缓解）：逐渐增加活动量（如散步30分钟/次，每日2次），避免剧烈运