脑梗死康复期护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言脑梗死，也就是我们常说的“中风”，是神经内科最常见的急危重症之一。近年来，随着人口老龄化加剧和高血压、糖尿病等基础疾病发病率的上升，脑梗死的发生率逐年攀升。数据显示，我国每年新发脑梗死患者超200万，其中约70%的幸存者会遗留不同程度的功能障碍，如肢体偏瘫、言语不利、吞咽困难等，严重影响生活质量。这时候，康复期护理就像“接力赛”中的关键一棒——急性期治疗稳定后，康复期（通常指发病后1-6个月）是功能恢复的“黄金窗口”，科学、系统的护理干预能最大程度促进神经功能重塑，降低致残率，帮助患者重新回归家庭和社会。今天的护理查房，我们以一例典型的脑梗死康复期患者为切入点，从病例分析到护理评估，从问题识别到措施落实，一起梳理康复期护理的核心要点。希望通过这次讨论，能让大家更深刻理解“护理不是简单的照护，而是有目标、有计划的功能重建过程”。病例介绍03.病例介绍本次查房的患者是62岁的张叔叔，男性，退休工人。据家属描述，张叔叔“突发右侧肢体无力伴言语不清”入院，当时急诊头颅CT排除脑出血，结合症状和MRI检查（提示左侧基底节区脑梗死），诊断为“急性脑梗死”。经过急性期溶栓、抗血小板、改善循环等治疗，病情稳定后转入康复科，目前处于发病后第4周，属于康复早期阶段。现在张叔叔的基本情况：生命体征平稳（血压135/85mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%），意识清楚，但存在以下问题：①左侧肢体（这里需要纠正，原发病灶在左侧基底节，通常影响对侧，即右侧肢体，可能前面描述有误，假设为右侧肢体）偏瘫：右上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（仅见肌肉收缩，无关节活动），右下肢Ⅲ期（可完成部分联合运动）；②言语障碍：混合性失语（能理解简单指令，但表达困难，只能说单字或短句）；③吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时出现呛咳，分两次以上喝完）；④认知方面：近记忆力减退（如记不清当天早餐内容），注意力易分散；⑤心理状态：入院初期情绪低落，常说“拖累家人”，最近在护士鼓励下稍有改善，但仍缺乏康复信心。目前治疗方案：药物（阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、胞磷胆碱营养神经）；康复治疗（每日1次运动疗法、1次作业治疗、1次言语训练）；护理上重点关注肢体功能训练、吞咽安全、心理支持。病例介绍护理评估04.要制定精准的护理计划，首先得全面评估患者的“短板”。我们从生理、心理、社会三个维度展开：护理评估生理功能评估1.运动功能：采用Brunnstrom分期和Fugl-Meyer量表（FMA）。张叔叔右上肢仅能在卧床时完成轻微的屈肘动作（BrunnstromⅡ期），手指无主动活动；右下肢可完成“伸膝位屈髋”“坐位伸膝”等联合运动（BrunnstromⅢ期），但动作笨拙，无法独立完成从坐到站的转移。FMA评分：上肢12分（总分66分），下肢20分（总分34分），提示运动功能中重度障碍。2.感觉功能：右侧肢体痛觉、温度觉减退（用棉签轻触右上肢，患者反应较左侧迟钝），位置觉（闭眼时无法准确判断护士被动移动其右手指的位置）缺失，这会影响他对肢体位置的感知，增加跌倒风险。生理功能评估3.言语功能：采用汉语失语症检查法（ABC）。张叔叔听理解得分18分（总分30分），能执行“指鼻子”“握手”等简单指令，但对复杂句子（如“先拿杯子再倒水”）理解困难；口语表达得分8分（总分30分），只能用单字或简短词组（如“痛”“饿”）表达需求，复述能力差（如无法复述“今天天气好”）。4.吞咽功能：洼田饮水试验结果Ⅲ级（5ml温水分两次以上喝完，有呛咳）。进一步做吞咽造影（VFS）显示：舌推进无力，会厌谷残留，吞咽启动延迟（约2秒），存在误吸风险。5.认知功能：简易精神状态检查（MMSE）得分20分（总分30分），主要问题在记忆（“复述三个物品”仅能记住1个）、注意力（“100减7连续计算”仅完成2次）和执行功能（“临摹交叉五边形”线条不连贯）。心理社会评估张叔叔退休前是家里的“顶梁柱”，性格开朗，喜欢下棋、钓鱼。生病后，他常说“现在连自己都照顾不了”，夜间睡眠差（家属反映他常辗转反侧），拒绝参与集体康复活动（觉得“别人都比我恢复得好”）。家属方面，老伴全职照顾，但缺乏专业护理知识（如不知道如何辅助翻身）；儿子工作忙，只能周末来探望，张叔叔担心“给孩子添负担”。经济上，医保覆盖大部分费用，但康复训练需自费部分（约每月2000元），这也成了他的心理压力源。生活自理能力评估采用巴氏指数（BI）评分：进食10分（需部分辅助）、穿衣5分（仅能完成脱上衣）、如厕5分（需搀扶）、行走0分（无法独立行走），总分20分，提示完全依赖，生活自理能力极差。通过以上评估，我们发现张叔叔的核心问题集中在“运动-言语-吞咽功能障碍”三角区，同时伴随心理压力和家庭支持不足，这些都需要在护理计划中重点干预。护理诊断05.基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）：1.躯体活动障碍：与脑梗死后右侧肢体运动神经损伤有关（依据：右上下肢Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期，FMA评分低，BI评分20分）。2.言语沟通障碍：与左侧大脑语言中枢受损有关（依据：混合性失语，ABC评分低，无法完整表达需求）。3.吞咽障碍：与舌咽神经功能障碍、吞咽启动延迟有关（依据：洼田饮水试验Ⅲ级，VFS显示会厌谷残留）。4.有失用综合征的危险：与长期肢体活动减少、感觉功能减退有关（依据：右侧肢体感觉减退，目前以被动训练为主，主动活动少）。32145护理诊断在右侧编辑区输入内容5.焦虑/抑郁：与疾病导致的功能丧失、角色转变有关（依据：情绪低落、睡眠差、拒绝参与康复活动）。这些诊断环环相扣——躯体活动障碍会加重失用风险，吞咽障碍可能引发肺部感染，而心理问题又会影响康复依从性，需要我们“多线作战”。6.潜在并发症：压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染（依据：肢体偏瘫、长期卧床、吞咽障碍）。护理诊断护理目标与措施06.213右下肢能在辅助下完成从坐到站的转移；洼田饮水试验提升至Ⅱ级（无呛咳，分两次喝完）；焦虑情绪缓解（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分从18分降至12分以下）；4无压疮、DVT、肺部感染发生。短期目标（2周内）01建立主动康复意识，每日主动训练时间≥1小时。右上肢Brunnstrom分期达Ⅳ期（可完成部分分离运动，如手抓握小物体）；能使用简单语句（3-5字）表达需求（ABC口语表达得分≥15分）；BI评分提升至60分（部分自理，如独立进食、穿脱上衣）；020304长期目标（3个月内）针对“躯体活动障碍”良肢位摆放（24小时持续干预）：卧床时，右肩下垫软枕（避免肩后缩），肘关节伸展，手指张开（用分指板防止挛缩）；膝关节下垫薄枕（保持微屈），踝关节背屈90（用足托板预防足下垂）。每2小时翻身一次，翻身时重点保护右侧肢体，避免牵拉。关节被动活动（每日2次，每次30分钟）：从近端到远端（肩→肘→腕→指；髋→膝→踝），每个关节做3-5个全范围活动（如肩关节前屈、后伸、外展），动作轻柔（以患者无疼痛为度），同时边活动边告知患者“我们现在动的是肩关节，这样能防止关节僵硬”，帮助他建立感觉输入。主动训练（结合康复治疗师方案）：①床上训练：引导张叔叔用左手辅助右上肢做“摸对侧肩膀”动作（诱发主动运动）；右下肢练习“桥式运动”（抬臀），增强核心肌力。②坐位平衡训练：从静态平衡（坐直30秒）到动态平衡（左右交替摸脚），逐步增加难度。③转移训练：用滑板辅助从床到轮椅的转移，家属在旁学习“环抱患者腰部，重心前移”的技巧，避免拉拽。具体护理措施针对“言语沟通障碍”基础训练（每日3次，每次15分钟）：从单字发音开始（如“爸”“妈”），用夸张的口型示范，让患者看镜子模仿；同时结合视觉刺激（展示“苹果”图片，引导说“果”）。实用性沟通：制作“沟通卡片”（画有“喝水”“上厕所”“疼”等图标），鼓励张叔叔用手指或简单发音表达需求；护士与他交流时放慢语速，用短句（如“要喝水吗？”而非“你现在是不是想喝点水？”），并留出等待时间（至少5秒）。家属参与：教老伴每天陪他“读报纸标题”（如“今日天气晴”），从2字到5字，逐渐增加长度，过程中多鼓励（“刚才‘天’字说得很清楚！”）。具体护理措施针对“吞咽障碍”进食管理：①体位：取坐位（90）或半卧位（60），头部略前倾（减少误吸）；②食物选择：给予糊状食物（如稠粥、果泥），避免稀液体（如水、汤），必要时用增稠剂；③喂食技巧：用小勺子（每次5ml），喂至舌中后部，待完全吞咽后再喂下一口；喂食时观察面色、呼吸，若出现咳嗽，立即停止并拍背。吞咽训练：①空吞咽训练（每日3次）：指导张叔叔做“干咽”动作，增强咽喉部肌肉力量；②冰刺激（用冰棉棒轻触软腭、咽后壁），每次10秒，每日3次，促进吞咽反射；③舌肌训练：用压舌板抵抗舌前伸（增强舌推进力）。具体护理措施针对“有失用综合征的危险”感觉刺激：用不同材质的物品（丝绸、毛织物、砂纸）轻触右侧肢体，每天2次，每次10分钟，帮助恢复痛温觉；让张叔叔闭眼触摸钥匙、纽扣等物品，说出形状（训练位置觉）。避免长期制动：除睡眠外，每天坐位时间≥4小时（逐步增加），减少卧床时间；鼓励用健侧手完成部分生活操作（如用左手拿杯子喝水），促进患侧“唤醒”。具体护理措施针对“焦虑/抑郁”情绪疏导：每天留出10分钟“聊天时间”，倾听张叔叔的“抱怨”（如“这病什么时候能好”），不急于反驳，而是共情（“确实，不能像以前那样活动，换作是谁都会着急”）；分享康复成功案例（如“隔壁床王大爷刚入院时和您情况差不多，现在已经能扶着走了”），但避免盲目比较（不说“人家都能走了，您怎么还不行”）。家庭支持：组织家属沟通会，教老伴“多夸少催”（如“今天您自己抬了下胳膊，比昨天进步了！”），建议儿子每周视频2次（聊聊孙辈的趣事，转移注意力）；联系医院社工，评估经济压力，协助申请康复费用补贴（如部分训练项目减免）。具体护理措施并发症的观察及护理07.康复期患者因活动减少、吞咽障碍等，容易出现并发症，需要“早发现、早处理”：并发症的观察及护理压疮观察要点：重点检查骨隆突处（骶尾部、髋部、外踝）皮肤是否发红、破损；触摸局部皮肤温度（发热可能是早期炎症）。护理措施：使用气垫床，每2小时翻身并记录；翻身时避免拖、拉、拽；保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭）；营养支持（鼓励多吃鸡蛋、鱼肉等高蛋白食物）。观察要点：双侧下肢周径对比（大腿中上部、小腿最粗处，差值＞2cm警惕）；有无肿胀、疼痛、皮肤发红；患者是否诉“腿发沉”。护理措施：卧床时抬高下肢（高于心脏15）；每日做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；穿弹力袜（尺寸合适，避免过紧）；按摩下肢（从远心端向近心端，避开肿胀部位）。深静脉血栓（DVT）肺部感染观察要点：体温变化（＞37.5℃警惕）；咳嗽频率、痰液性状（黄脓痰提示感染）；听诊肺部有无湿啰音。护理措施：指导有效咳嗽（深吸气后用力咳）；吞咽障碍患者避免仰卧位进食；每日拍背（从下往上，空心掌）；室内定时通风（每日2次，每次30分钟）。尿路感染观察要点：尿频、尿急、尿痛；尿液浑浊、有异味；留置尿管患者观察尿道口有无分泌物。护理措施：尽量避免留置尿管（张叔叔目前能自主排尿，无需导尿）；鼓励多饮水（每日1500-2000ml）；保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次）。健康教育08.健康教育康复护理不是“医院的独角戏”，需要患者和家属“回家后接力”。我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”进行健康教育：疾病知识用通俗语言解释“脑梗死是脑血管堵塞，导致部分脑组织缺血”，强调康复期（3-6个月）是功能恢复关键，“坚持训练能让大脑‘重新学会’控制肢体”，纠正“反正瘫了，练也没用”的误区。居家训练计划：制定“每日时间表”（如8:00-8:20良肢位摆放；9:00-9:30被动关节活动；15:00-15:20言语训练），强调“少量多次”（每次10-15分钟，避免疲劳）。安全注意事项：训练时旁边有人陪同，地面防滑（铺防滑垫）；患肢避免负重（如不提重物），防止关节损伤。康复训练明确每种药物的作用（如“阿司匹林是防止血栓再形成，要每天早上吃”）、剂量、副作用（如“牙龈出血、黑便要及时停药就诊”），避免漏服或自行停药（张叔叔曾说“感觉好了，想停药”，需重点强调依从性）。用药指导低盐（每日＜5g盐）、低脂（避免肥肉、动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦）；01吞咽仍有困难时，继续用糊状食物，可在家用食物料理机加工；02合并高血压（张叔叔入院时血压最高160/95mmHg），需监测血压（每日早晚各1次，记录在本子上）。03饮食管理教家属“正向激励法”（如“今天您自己拿了勺子，虽然没送到嘴边，但已经很棒了！”）；建议张叔叔培养“小兴趣”（如听广播、养盆栽），转移对疾病的过度关注。心理调节复诊计划告知“出现以下情况立即就诊”：肢体无力加重、言语完全不能、剧烈头痛、呕吐、发热（＞38℃）。预约1个月后复查头颅MRI（评估梗死灶恢复情况）、血脂（调整阿托伐他汀剂量）。总结09.总结今天的护理查房，我们围绕张叔叔的病例，从评估到诊断，从措施到教育，梳理了脑梗死康复期护理的核心环节。让我感触最深的是：康复护理不是“等患者自己好”，而是“主动帮患者‘找’回功能”——一个良肢位的正