吉兰巴雷综合征护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言吉兰巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome，GBS）是一种急性炎症性周围神经病，临床以急性对称性弛缓性肢体瘫痪、腱反射减弱或消失为特征，部分患者可累及颅神经和呼吸肌，严重时可因呼吸衰竭危及生命。作为神经内科的急重症之一，GBS的病程进展快、病情复杂，护理工作在患者的救治与康复中扮演着“生命护航者”的角色——从早期呼吸功能的监测到长期康复训练的指导，从躯体症状的管理到心理状态的疏导，每一个护理环节都直接影响着患者的预后质量。本次护理查房以本科室近期收治的1例典型GBS患者为案例，通过系统回顾病情、分析护理问题、制定个性化护理方案，旨在提升护理团队对GBS患者的整体照护能力，同时为临床护理实践提供可借鉴的经验。查房过程中，我们将围绕“以患者为中心”的理念，结合循证护理与人文关怀，探讨如何通过精细化护理干预，帮助患者安全度过急性期、平稳进入康复期。病例介绍03.患者张某，男，32岁，因“双下肢无力5天，加重伴双手麻木2天”于某年某月收治入院。病例介绍患者入院前1周曾有“感冒”史（鼻塞、咽痛，未服药自愈），5天前无明显诱因出现双下肢乏力，行走时需扶墙，未予重视；2天前症状快速进展，双下肢无力加重至无法独立站立，双手出现“手套样”麻木感，伴轻度吞咽费力（进食软食时偶有呛咳），无头痛、发热、大小便失禁。家属发现其呼吸频率增快（约28次/分），遂急诊入院。主诉与现病史既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无食物及药物过敏史；职业为程序员，近期工作压力较大，常熬夜至凌晨；否认疫苗接种史（近3个月未接种任何疫苗）。实验室检查：脑脊液检查示蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45g/L），细胞数5×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），呈现“蛋白-细胞分离”现象（GBS典型特征）；血常规、肝肾功能未见明显异常。神经电生理：肌电图提示运动神经传导速度减慢，F波潜伏期延长，符合周围神经脱髓鞘改变。影像学：胸部CT未见肺炎及占位性病变；头颅MRI未见异常。辅助检查入院后诊断为“急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP，GBS最常见亚型）”，予免疫球蛋白（0.4g/kgd，连续5天）抑制免疫反应，甲钴胺、维生素B1营养神经，同时予心电监护、氧疗（鼻导管2L/min）。入院第3天，患者出现咳嗽无力、痰液黏稠，血氧饱和度波动于90%-92%（吸空气时），遂转入监护室，予气管插管机械通气支持；目前（入院第7天）生命体征平稳，呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，氧浓度35%），双下肢肌力0级（不能抗重力），双上肢肌力2级（能水平移动但不能抬离床面），吞咽功能未完全恢复（仍需鼻饲流质饮食）。治疗经过护理评估04.健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：-前驱感染史：发病前1周的上呼吸道感染可能为GBS的诱发因素（约60%-70%的GBS患者病前有感染史，以空肠弯曲菌、EB病毒等常见）。-病程进展特点：从下肢无力到上肢受累仅5天，符合GBS“急性起病，2周内达高峰”的病程规律（AIDP多在1-2周内进展至高峰）。1.运动功能：双下肢肌力0级（完全瘫痪），双上肢近端肌力2级、远端肌力1级（手指无法抓握）；肌张力降低，腱反射（肱二头肌、膝腱反射）未引出；关节无肿胀、畸形。2.感觉功能：双侧手套-袜套样痛觉减退（腕关节以下、踝关节以下痛觉迟钝），音叉振动觉减弱；无深感觉障碍（指鼻试验因肌力不足未完成）。3.颅神经功能：双侧额纹对称（无周围性面瘫），咽反射减弱（刺激咽后壁无恶心反应），伸舌居中（舌下神经未受累）。4.呼吸功能：机械通气中，呼吸频率16次/分（呼吸机控制），潮气量450ml，血氧饱和度98%（经皮监测）；咳嗽反射弱（吸痰时仅能产生微弱咳嗽动作），气道分泌物量中等（每日约50ml，白色黏痰）。身体状况评估（入院第7天）身体状况评估（入院第7天）5.营养状况：身高175cm，体重60kg（近1周体重下降2kg）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良。心理社会评估患者青年男性，起病前为家庭主要经济来源，突发瘫痪及机械通气使其产生强烈的无助感。入院初期曾反复询问“能不能好？”“会不会一直插管子？”，情绪焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分18分，提示中度焦虑）；家属（妻子、父母）均陪住，表现出对病情的高度担忧，但缺乏GBS相关知识，护理配合度较高。护理诊断05.护理诊断基于系统评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：患者因周围神经受累导致肋间肌、膈肌收缩无力，加之机械通气依赖，存在通气/血流比例失调风险。低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹、咳嗽反射减弱有关0102在右侧编辑区输入内容双下肢0级、双上肢2级肌力限制了自主活动能力，长期卧床可能引发肌肉萎缩、关节挛缩。患者瘫痪部位感觉迟钝，无法自主翻身，加上白蛋白降低导致皮肤弹性差，压疮风险高（Braden评分10分，属于高风险）。（三）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉减退、营养状况差有关躯体活动障碍与周围神经脱髓鞘导致肌力下降有关咽反射减弱及鼻饲饮食限制了营养摄入，加之疾病应激状态下代谢率增加，导致负氮平衡。营养失调：低于机体需要量与吞咽功能障碍、摄入不足有关焦虑与病情进展快、预后不确定、生活自理能力丧失有关患者对疾病认知不足，担心未来生活质量，焦虑情绪影响康复信心。若未及时进行康复干预，可能出现肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓等并发症。有失用综合征的危险与长期卧床、肢体活动减少有关护理目标与措施06.低效性呼吸型态目标：住院期间维持有效通气，动脉血气分析（ABG）正常，无呼吸衰竭加重。措施：1.机械通气管理：每2小时观察呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、气道压力），根据ABG结果（目标：pH7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）调整氧浓度及通气模式；每日评估脱机指征（如自主呼吸频率≤25次/分、最大吸气压≥-20cmH₂O、潮气量≥5ml/kg）。2.气道护理：每1-2小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟）；气道湿化（加热湿化器温度34-37℃，湿度100%），避免痰液干燥堵塞；每日口腔护理4次（氯己定溶液），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。3.呼吸功能训练：待患者肌力稍有恢复（如上肢肌力达3级），指导腹式呼吸训练（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3次，每次10分钟）；鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），必要时予人工辅助排痰（手掌呈杯状从下往上叩击背部）。躯体活动障碍目标：住院期间肢体关节保持功能位，出院前双上肢肌力达3级以上，双下肢肌力达1级以上。措施：1.体位管理：保持肢体功能位（踝关节背屈90，膝关节稍屈，腕关节背伸30），使用足托板防止足下垂；每2小时协助翻身（轴线翻身，避免拖拽），变换体位时观察皮肤受压情况。2.早期康复介入：-被动运动：每日3次，由康复治疗师或护士进行（从远端到近端，每个关节做3-5个全范围活动，动作轻柔避免拉伤）；-主动-辅助运动：当患者肌力达1-2级时，指导用健侧手带动患侧上肢做上举、外展动作，或使用悬吊带辅助抬臂；-渐进式训练：肌力达3级后，鼓励自主完成抓握握力球（从50g开始，逐渐增加至200g）、床边坐起（先摇高床头30，逐步增加至90，每次15分钟，每日2次）。目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.风险评估：每日使用Braden量表评估压疮风险，动态调整护理方案；重点观察骶尾部、髋部、足跟等骨隆突处皮肤（用透明敷料保护）。2.减压措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身并记录；翻身时避免拖、拉、推，用软枕垫高骨隆突处（如足跟垫水胶体敷料）。3.皮肤护理：每日温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），保持干燥（出汗或大小便污染后及时清洁）；涂抹润肤乳（避免含酒精成分），增强皮肤弹性。4.营养支持：与营养师协作，调整鼻饲配方（增加蛋白质摄入，如乳清蛋白粉50g/d），目标每日热量25-30kcal/kg（患者约1500-1800kcal）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院2周内血清白蛋白≥35g/L，体重稳定或增加。措施：1.鼻饲管理：选择高营养密度流质（如瑞代、能全素），每日总量1500-2000ml，分6-8次泵入（泵速50-80ml/h）；鼻饲前回抽胃内容物，若残余量＞150ml，暂停喂养并通知医生（警惕胃潴留）。2.营养监测：每周测体重2次，定期复查血清白蛋白、前白蛋白；根据结果调整配方（如添加维生素B族、锌剂促进神经修复）。3.吞咽功能训练：待咽反射恢复（可用棉签轻触咽后壁观察反应），逐步过渡到经口进食（从糊状食物开始，如米糊、果泥，喂食时抬高床头30，小口慢喂，避免呛咳）。营养失调：低于机体需要量目标：1周内焦虑量表评分≤10分（轻度焦虑），患者能主动表达需求。措施：1.认知干预：用通俗语言讲解GBS的病程（“多数患者3-6个月开始恢复，1年左右可达较好功能”）、治疗进展（“免疫球蛋白已用满疗程，神经修复需要时间”），纠正“瘫痪不可逆”的错误认知。2.情绪支持：每日预留10-15分钟与患者单独沟通（机械通气时通过写字板、手势交流），鼓励表达感受（如“今天觉得哪里最难受？”“对治疗有什么担心？”）；安排家属参与护理（如协助擦手、按摩下肢），增强家庭支持。3.放松训练：播放轻音乐（患者偏好的民谣），指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉，每日2次）；必要时请心理科会诊，评估是否需短期使用抗焦虑药物（如劳拉西泮）。焦虑有失用综合征的危险目标：住院期间无肌肉萎缩、关节僵硬，无深静脉血栓（DVT）发生。措施：1.康复训练：联合康复科制定个性化方案（早期以被动运动为主，后期增加主动训练），记录肌力变化（每周评估1次）。2.DVT预防：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），穿戴医用弹力袜；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示肿胀，及时报告医生（警惕DVT）。3.生活自理能力训练：待上肢肌力恢复至3级，指导使用辅助工具（如长柄梳、改良餐具），逐步完成洗脸、进食等日常活动，提升自我效能感。并发症的观察及护理07.观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、血氧饱和度＜90%（吸空气）、辅助呼吸肌参与（如胸骨上窝凹陷）、咳嗽无力或痰液无法咳出。护理：立即通知医生，予高流量吸氧（必要时紧急气管插管）；备齐急救物品（呼吸气囊、喉镜、气管导管）于床旁，确保3分钟内可使用。呼吸衰竭肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、痰液变脓黄、白细胞计数＞10×10⁹/L、肺部听诊有湿啰音。护理：加强气道管理（严格无菌吸痰），定期翻身拍背促进排痰；遵医嘱留取痰培养，根据药敏结果使用抗生素；体温升高时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（患者感觉减退易冻伤）。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理：抬高患肢（高于心脏20-30cm），避免按摩（防止血栓脱落）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（如那屈肝素0.4ml皮下注射，每日1次）；监测D-二聚体、凝血功能（INR控制在1.5-2.5）。深静脉血栓（DVT）压疮观察要点：皮肤出现红斑（指压不褪色）、水疱、破溃，尤其骨隆突处。护理：Ⅰ期压疮（红斑）：增加翻身频率至每1小时1次，使用减压贴保护；Ⅱ期（水疱）：无菌注射器抽吸水疱液，覆盖透明敷料；Ⅲ期（破溃）：予银离子敷料抗感染，每日换药2次，必要时请伤口造口专科护士会诊。观察要点：心动过速（＞120次/分）或过缓（＜50次/分）、血压波动（收缩压＞160mmHg或＜90mmHg）、多汗或无汗、便秘/腹泻。护理：持续心电监护，每小时记录心率、血压；血压过高时遵医嘱予β受体阻滞剂（如美托洛尔），过低时补充血容量；便秘者予开塞露纳肛或缓泻剂（如乳果糖），腹泻者调整饮食（避免高渗性流质）并监测电解质。自主神经功能紊乱健康教育08.向患者及家属解释GBS的诱因（如感染后免疫反应）、病程特点（急性进展期2周，平台期2-4周，恢复期数月至数年），强调“神经修复需要时间，坚持康复训练是关键”，避免因短期无改善而放弃治疗。疾病知识宣教030201居家运动：出院后继续每日3次被动/主动运动（如踝关节背屈、手指抓握），逐步增加训练强度（如从握力球过渡到举1kg哑铃）；日常生活：避免长时间保持同一姿势（如久坐），每30分钟活动肢体；使用辅助器具（如四脚拐杖）时注意安全，防跌倒；呼吸锻炼：继续腹式呼吸训练（每日2次，每次15分钟），定期复查肺功能（每3个月1次）。康复训练指导1神经营养药物（甲钴胺、维生素B1）需长期服用（至少3-6个月），不可自行停药；2若遗留焦虑症状，抗焦虑药物需遵医嘱逐步减量，避免突然停药引起反