临床急救护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言临床急救护理查房是急诊护理工作中至关重要的质量控制与知识传承环节。它不同于日常的基础护理操作，更像是一场“实战复盘会”——通过对急危重症患者的病情分析、护理难点探讨及经验总结，既能提升护理团队对复杂病例的应对能力，也能从患者个体需求出发，优化护理方案，真正实现“以患者为中心”的精准照护。记得上个月急诊科收了一位急性胸痛患者，从入院到确诊仅用了28分钟，但后续护理中却遇到了“患者因恐惧拒绝配合检查”“疼痛缓解后自行调整体位导致病情反复”等问题。那次经历让我深刻意识到：急救护理不仅需要“快”，更需要“准”和“稳”；而护理查房正是把“快准稳”转化为可复制经验的关键工具。今天，我们就以近期一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的急救护理过程为案例，展开本次查房，希望通过多维度的分析，为临床急救护理提供更具操作性的参考。病例介绍03.病例介绍患者张某，男性，58岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”由120急诊送入我院。家属代诉：患者晨起锻炼时突感胸闷，休息5分钟未缓解，随后疼痛逐渐加重并向左肩放射，伴恶心、大汗，自行含服硝酸甘油2片（具体剂量不详）无效，遂拨打急救电话。既往史：有高血压病史10年，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、脑卒中史；吸烟30年，约20支/日；偶尔饮酒。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏108次/分（律不齐），呼吸22次/分，血压155/95mmHg；意识清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：-心电图（入院10分钟内完成）：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；-心肌损伤标志物（入院20分钟报告）：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）；-血气分析：pH7.35，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg；-血常规、凝血功能未见明显异常。诊疗经过：入院30分钟内确诊为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即启动胸痛中心流程，给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服抗血小板，低分子肝素钠0.4mL皮下注射抗凝；同时联系导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU继续监护。护理评估04.护理评估对急危重症患者的护理评估需遵循“快速、全面、动态”原则，既要抓住主要矛盾（如心肌梗死的核心问题是心肌缺血），也要关注潜在风险（如心律失常、心源性休克）。结合本例患者，我们从以下维度展开评估：11.循环系统：入院时心率快、律不齐（频发室性早搏），血压偏高（与疼痛应激有关）；PCI术后需重点监测心率、血压、血氧饱和度（SpO₂），观察皮肤温度、色泽（湿冷提示末梢循环差）及尿量（反映肾灌注）。22.呼吸系统：患者虽无明显呼吸困难，但心肌梗死后心功能受损可能导致肺淤血，需观察呼吸频率、深度及有无端坐呼吸、咳嗽咳痰（尤其粉红色泡沫痰）。33.疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分（10分为剧痛），PCI术后30分钟降至3分，需动态评估疼痛变化及药物（如吗啡）的镇痛效果。44.实验室指标：重点关注心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）的动态变化（术后6小时、12小时复查），以及肌红蛋白、BNP（脑钠肽，反映心功能）的数值。生理评估心理社会评估患者入院时因剧烈疼痛和对疾病的未知产生明显恐惧，表现为反复询问“会不会死”“手术风险大不大”；家属因突发状况情绪紧张，多次要求“用最好的药”“尽快手术”。此外，患者为家庭主要经济来源，对后续治疗费用及康复后能否工作存在担忧（需在健康教育中重点关注）。长期吸烟（重要危险因素）、未规律控制血压（高血压是心梗的独立危险因素）、晨起剧烈运动（可能诱发斑块破裂）是本例患者发病的关键诱因，需在后续护理中针对性干预。生活方式评估护理诊断05.护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，NRS评分8分；心电图ST段抬高，心肌酶升高。急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关心输出量减少：与心肌收缩力下降、心律失常有关依据：心率108次/分（代偿性增快），律不齐；皮肤湿冷，SpO₂92%（正常≥95%）。活动无耐力：与心肌氧供需失衡、心功能下降有关依据：患者因疼痛不敢活动，PCI术后仍感乏力，轻微活动（如翻身）即出现心悸。在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情，家属情绪激动，睡眠差（入院后4小时未入睡）。依据：急性心梗24小时内是室颤等恶性心律失常的高发期；大面积心肌坏死可能导致收缩功能障碍；双联抗血小板+抗凝治疗增加出血风险（如牙龈出血、黑便）。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血（与抗凝/抗血小板治疗有关）焦虑：与疾病突发、担心预后有关护理目标与措施06.护理目标与措施护理目标需分短期（24小时内）与长期（住院期间），措施要具体、可操作，且体现“医护患协同”。急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：1.药物镇痛：遵医嘱给予吗啡2-4mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，呼吸＜12次/分时及时报告医生），间隔15-30分钟可重复，直至疼痛缓解。2.非药物干预：协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持环境安静（关闭监护仪报警音，拉床帘）；指导家属握住患者手轻拍安抚，播放轻音乐（患者偏好的民歌）转移注意力。3.动态评估：每15分钟询问疼痛部位、性质、程度（“现在是像压了块石头，还是针刺样疼？”），记录评分变化，疼痛加重时立即复查心电图。（二）心输出量减少：24小时内心率60-100次/分（律齐），血压110-130/70-85mmHg，皮肤温暖，尿量≥0.5mL/kg/h措施：1.持续监护：使用多功能监护仪，每15分钟记录心率、血压、SpO₂（目标≥95%）；观察颈静脉是否充盈（提示右心衰竭）、双肺底有无湿啰音（提示肺淤血）。2.控制输液速度：严格限制液体入量（24小时≤1500mL），使用输液泵控制速度（30-50滴/分），避免加重心脏负荷。3.改善心肌灌注：PCI术后密切观察穿刺点（桡动脉）有无渗血、血肿，术侧肢体避免用力（可垫软枕抬高）；监测活化凝血时间（ACT），根据结果调整肝素用量。急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分，主诉疼痛缓解（三）活动无耐力：住院期间逐步恢复床上活动→床边坐→室内行走，无明显心悸、气促措施：1.分阶段活动指导：术后24小时内绝对卧床（可床上翻身，避免用力排便）；24-48小时协助坐起（30-45），每日3次，每次10分钟；48-72小时床边静坐（家属搀扶），每次5分钟；72小时后在护士陪同下室内慢走（5-10步/次，每日2-3次）。2.能量支持：术后6小时进流质饮食（温牛奶、米汤），避免过饱（加重心脏负担）；逐渐过渡到低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、蔬菜）饮食，预防便秘（用力排便可诱发心律失常）。急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分，主诉疼痛缓解焦虑：24小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗措施：1.信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的心脏血管被血栓堵住了，手术已经把血栓取出并放了支架，现在血管通了，心脏就能得到足够的血和氧”），避免使用“心梗很危险”等恐吓性语言。2.家属教育：安排家属在谈话室单独沟通，说明患者目前的治疗进展（“手术很成功，现在需要安静休息”），并指导其“不要在患者面前哭，多鼓励他‘疼会慢慢减轻’”。3.心理支持：责任护士每小时巡视1次，握住患者手说“您现在很安全，我们一直在旁边守着”；夜间调暗病房灯光，必要时遵医嘱给予小剂量助眠药物（如地西泮2.5mg口服）。焦虑：24小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗（五）潜在并发症：住院期间未发生恶性心律失常、心力衰竭及严重出血措施：1.心律失常预防：持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及有无室早（＞5次/分）、室速（连续3次以上）；准备除颤仪、胺碘酮等急救药品于床旁；避免刺激患者（如突然变换体位、大声说话）。2.心力衰竭监测：每日同一时间测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（入量=饮食+输液，出量=尿+汗+呕吐）；若尿量＜400mL/24h或体重单日增加＞1kg，提示水钠潴留，需报告医生。3.出血观察：观察牙龈、鼻腔有无出血点，皮肤有无瘀斑；询问患者“今天大便颜色是黄的还是黑的？”（黑便提示上消化道出血）；穿刺点加压包扎后每2小时检查1次，渗血时及时更换敷料。并发症的观察及护理07.急性心肌梗死的并发症来势汹汹，护理人员需“眼观六路、耳听八方”，提前识别预警信号，为抢救争取时间。结合本例患者，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理恶性心律失常（如室颤）观察要点：患者突然意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失；心电监护显示QRS波群消失，代之以不规则颤动波（室颤）。护理措施：立即呼叫医生，同时行胸外心脏按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）；配合医生使用除颤仪（双向波200J非同步电除颤）；建立静脉通道，遵医嘱推注胺碘酮150mg；复苏后继续监测生命体征及电解质（低钾易诱发心律失常）。观察要点：患者突然出现端坐呼吸、呼吸急促（＞30次/分）、咳嗽伴粉红色泡沫痰；双肺可闻及广泛湿啰音；SpO₂骤降至90%以下。护理措施：立即协助取坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱静脉注射呋塞米20-40mg（利尿）、毛花苷丙0.2-0.4mg（增强心肌收缩力）；记录每小时尿量，监测BNP变化。急性左心衰竭出血（消化道/穿刺点）观察要点：患者诉上腹部不适、恶心，呕吐物为咖啡样液体；大便呈柏油样；穿刺点敷料渗血范围＞5cm。护理措施：暂停抗凝/抗血小板药物（需医生评估）；消化道出血时禁食，遵医嘱使用奥美拉唑（抑酸）、生长抑素（减少内脏血流）；穿刺点出血时重新加压包扎（桡动脉可使用止血器调整压力），必要时请血管外科会诊。健康教育08.健康教育急救护理的终点不是患者脱离生命危险，而是帮助其建立“长期健康管理”的意识。本例患者即将转出CCU，需从以下方面开展健康教育：用“打比方”的方式解释心肌梗死：“心脏像一间房子，血管是给房子送氧气的水管，血栓就是水管里的堵塞物。支架相当于在水管里放了个‘支撑环’，但水管其他地方还可能再堵，所以要好好保护。”疾病知识普及制作“服药提醒卡”，标注每种药物的名称、剂量、时间及注意事项（如“阿司匹林和替格瑞洛要每天早上吃，不能漏服；如果牙龈出血、大便变黑，要马上停药并来医院”）。重点强调：-双联抗血小板治疗需持续至少12个月（具体遵医嘱）；-他汀类药物（如阿托伐他汀）需长期服用（降低血脂，稳定斑块）；-降压药（如贝那普利）需规律监测血压（目标＜140/90mmHg），不能自行停药。用药指导0102031.戒烟：“吸烟就像往水管里倒胶水，会让血管更容易堵。您可以试试‘21天戒烟法’，想抽烟时嚼口香糖、散步，家属要多监督。”2.运动：出院后1-3个月以低强度运动为主（如慢走20分钟/次，每周5次），避免清晨（血压高峰期）和饭后立即运动；运动时若出现胸痛、头晕，需立即停止并休息。3.饮食：“吃饭要‘三少一多’——少盐、少油、少糖，多吃蔬菜（每天500g）和水果（每天200-350g）。熬汤时把上面的油撇掉，少吃香肠、腌菜。”生活方式调整复诊与急救发放“复诊联系卡”，注明复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及需检查的项目（心电图、心脏彩超、血常规、凝血功能）；强调“如果再次出现胸痛＞15分钟不缓解，一定要立即打120，不要硬扛，也不要自己开车来医院”。总结09.本次护理查房围绕急性ST段抬高型心肌梗死患者的急救护理展开，从病例介绍到健康教育，我们不仅梳理了“快速识别-精准评估-动态干预-全程教育”的护理路径，更深刻体会到：急救护理是“技术+温度”的结合——监护仪上的数字需要精准解读，患者眼角的泪水同样需要温柔擦拭。回顾本例患者的护理过程，有两点值得总结：一是“时间就是心肌”的理念贯穿始终（从入院到PCI仅用了90分钟，符合指南要求的“门球时间”＜120分钟）；