慢阻肺急性期护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是呼吸系统的常见病、多发病，以持续气流受限为特征，随着病情进展，患者会反复出现急性加重（即急性期）。急性期患者常表现为咳嗽、咳痰加剧，呼吸困难明显加重，甚至出现呼吸衰竭、肺性脑病等严重并发症，是导致患者住院、生活质量下降及死亡的主要原因。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过对具体病例的全面分析，能系统梳理护理问题、明确干预重点，同时促进护理团队知识共享与经验交流。对于慢阻肺急性期患者而言，科学的护理评估、精准的护理措施及有效的并发症预防，直接关系到病情控制、住院周期及远期预后。本次查房以本科室近期收治的1例慢阻肺急性期患者为案例，围绕“评估-诊断-干预-教育”全流程展开讨论，旨在为同类患者的临床护理提供参考。病例介绍03患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天”于近日收入我科。病例介绍现病史患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上，冬季及受凉后加重，未规律治疗。3天前因天气转凉未及时添衣，咳嗽明显加剧，痰量增多（每日约50ml），转为黄色脓痰，不易咳出；活动后呼吸困难加重，平地行走50米即需休息，夜间不能平卧，伴胸闷、乏力，无发热、胸痛及意识障碍。自行服用“止咳糖浆”（具体名称不详）无效，家属察觉其口唇发绀，遂急诊入院。吸烟史40年，每日20支，未戒；否认高血压、糖尿病病史；无食物及药物过敏史。既往史血气分析（入院时）：pH7.32，PaO₂58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂55mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能：FEV₁/FVC（第一秒用力呼气容积/用力肺活量）42%（＜70%），FEV₁占预计值38%（中重度阻塞）；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状模糊影（考虑感染）；血常规：白细胞12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常50-70%）；C反应蛋白35mg/L（正常＜10mg/L）。辅助检查治疗经过入院后予一级护理，低流量吸氧（2L/min），头孢哌酮舒巴坦抗感染、多索茶碱解痉平喘、氨溴索化痰，甲泼尼龙短期抗炎，同时监测生命体征及血气变化。目前入院第3天，患者咳嗽频率减少，痰转为白色黏痰（每日约30ml），可咳出，呼吸困难较前缓解（平地行走100米需休息），血氧饱和度（SpO₂）维持在90%-92%（吸氧状态下）。护理评估04护理评估通过与患者及家属沟通、体格检查及查阅病历，对患者进行了全面护理评估，具体如下：1.症状描述：患者自述“喉咙里总有痰堵着，咳得胸口都疼，晚上躺不下，只能半坐着睡”；呼吸困难评分（mMRC）为3级（即“平地行走100米或数分钟后需停下喘气”）；2.心理状态：因反复住院、经济负担加重，表现出焦虑（“这病是不是好不了了？”），夜间睡眠差（每日仅3-4小时）；3.生活习惯：日常活动以久坐为主，无主动锻炼；饮食偏咸，食欲减退（近3天仅进食少量粥）。主观资料1.生命体征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO₂91%（2L/min吸氧）；2.专科体征：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压后10秒恢复）；3.实验室指标：血气复查（入院第3天）：pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂52mmHg（较前改善）；4.用药反应：患者诉“雾化后喉咙舒服些，但有点心慌”（考虑多索茶碱副作用）；甲泼尼龙使用后食欲略有增加，但自述“嘴里发苦”。客观资料社会支持患者与老伴同住，子女在外务工，老伴文化程度低（小学），对疾病认知有限，主要负责日常照顾，但缺乏护理技能（如拍背排痰）。护理诊断050102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：依据：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂↓、PaCO₂↑），SpO₂需吸氧维持；听诊双肺呼吸音低，伴哮鸣音。（一）气体交换受损与气道阻塞、通气/血流比例失调、肺组织弹性减退有关护理诊断依据：痰量多（每日30-50ml）、色黄（感染期）转白黏（治疗后），患者主诉“痰黏在喉咙里咳不出来”，查体双肺湿啰音未完全消失。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据：mMRC评分3级，平地行走50-100米需休息；近3天食欲差，体重较前下降1kg（自诉）。活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、营养摄入不足有关依据：患者反复询问“能不能出院”“会不会留下后遗症”，夜间睡眠差，家属反映其“最近总叹气”。焦虑与疾病反复、经济压力、担心预后有关潜在并发症：呼吸衰竭加重、肺性脑病、右心衰竭依据：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭基础，PaCO₂持续高于正常；双下肢水肿提示可能存在右心受累；若感染控制不佳或痰液阻塞，可能进展为肺性脑病（如意识模糊、烦躁）。护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定个性化护理目标及具体措施，动态评价效果并调整方案。气体交换受损目标：住院期间患者SpO₂维持在90%以上（静息状态），血气分析PaO₂≥60mmHg、PaCO₂≤55mmHg；出院前掌握正确氧疗方法。措施：1.氧疗管理：严格遵循“低流量、低浓度、持续”原则，初始予2L/min鼻导管吸氧，根据血气调整（避免高流量导致CO₂潴留加重）；观察氧疗效果（SpO₂、呼吸频率、意识变化），若SpO₂＜90%或患者出现嗜睡，及时报告医生；2.体位干预：协助取半卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；指导患者双手扶床栏或放置于腹部，辅助呼吸；3.呼吸训练：病情缓解后（如SpO₂稳定在92%以上），指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇（如吹口哨）缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分钟；4.环境管理：保持病房温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），减少冷空气、粉尘刺激；定期通风，避免人员密集。目标：住院期间患者痰液变稀，能有效咳出（每日痰量＜20ml），双肺湿啰音减少或消失。措施：1.湿化气道：予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次（餐后1小时进行），雾化时指导深慢呼吸，雾化后协助拍背；2.拍背排痰：手掌呈杯状（空心掌），从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱、肩胛骨），每次5-10分钟，每日3次（餐前1小时或餐后2小时）；叩击时观察患者面色、呼吸，若出现气促立即停止；3.有效咳嗽指导：告知患者“深吸一口气（屏气2-3秒），然后用力咳嗽2-3声”，避免无效清嗓；咳嗽时按压腹部（双手抱腹），减少胸痛；4.饮水管理：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），水温30-40℃（避免过冷刺激气道），分多次饮用（每次100-150ml）；若患者食欲差，可予温水、稀粥补充水分。清理呼吸道无效目标：住院期间患者活动耐力逐步提高（如平地行走200米不喘气），出院前能完成洗漱、如厕等日常活动。措施：1.活动计划：遵循“床上→床边→室内→室外”循序渐进原则。急性期（入院1-3天）以卧床休息为主，可在床上进行肢体被动活动（家属协助翻身、屈伸四肢）；病情缓解后（入院4-7天），协助床边坐立（每次10分钟，每日2次）→扶床行走（每次5米，每日3次）→室内行走（每次20米，每日3次）；2.营养支持：与营养科协作制定高蛋白、高热量、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）；食欲差时可少量多餐（每日5-6餐），必要时予口服营养补充剂（如全营养粉）；3.能量管理：指导患者“活动前充分休息，活动中若出现气促（呼吸＞30次/分）、心率＞110次/分或SpO₂＜90%，立即停止并吸氧”；活动后协助擦汗、漱口，避免受凉。活动无耐力目标：住院期间患者焦虑评分（SAS量表）降低10分以上，能主动表达需求，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“怕拖累家人”），用通俗语言解释病情（“这次加重主要是感染，控制后能恢复到之前状态”）；分享本科室类似患者康复案例（如“上个月有位65岁大爷，和您情况差不多，现在能下楼遛弯了”）；2.家属参与：组织家属座谈会，指导老伴“多陪他说说话，不要总提治病花钱的事”；教会家属简单安抚技巧（如轻拍背部、递温水）；3.睡眠干预：夜间调暗病房灯光，减少噪音（如关闭门窗、调小监护仪音量）；指导患者睡前用温水泡脚10分钟，听轻音乐助眠；必要时遵医嘱予小剂量助眠药物（如唑吡坦），观察效果及副作用。焦虑潜在并发症目标：住院期间未发生呼吸衰竭加重、肺性脑病及右心衰竭。措施：1.呼吸衰竭加重：严密监测生命体征（每2小时1次），重点观察呼吸频率、深度（如出现浅慢呼吸或潮式呼吸，立即报告医生）；动态复查血气（入院前3天每日1次），若PaO₂＜55mmHg或PaCO₂＞60mmHg，做好气管插管准备；2.肺性脑病：观察意识变化（如从烦躁转为嗜睡、定向力障碍）、球结膜水肿（是否“眼睛发红、肿”）、扑翼样震颤（让患者双手平举，观察是否不自主抖动）；避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸；3.右心衰竭：记录24小时出入量（入量≤1500ml/日，出量＞入量），观察下肢水肿变化（每日测量胫前水肿程度）、尿量（＜400ml/日提示肾功能受损）；控制输液速度（＜30滴/分），避免加重心脏负担。并发症的观察及护理07慢阻肺急性期患者因气道炎症、缺氧及二氧化碳潴留，易并发多种急症，需重点关注以下情况：并发症的观察及护理呼吸衰竭加重观察要点：患者突然出现呼吸急促（＞30次/分）、口唇发绀加重、烦躁或嗜睡，SpO₂持续＜90%（吸氧状态下）。护理：立即提高吸氧流量至2-3L/min（需医生评估），保持气道通畅（清除口鼻腔分泌物）；准备呼吸气囊、气管插管包，配合医生行无创或有创机械通气；安慰患者“别紧张，我们正在帮您改善呼吸”。肺性脑病观察要点：早期表现为睡眠颠倒（白天睡、夜间醒）、烦躁、多语；进展期出现意识模糊、抽搐、昏迷；查体可见球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝。护理：取侧卧位（防误吸），及时吸痰（必要时经鼻吸痰）；限制探视（减少刺激）；遵医嘱予呼吸兴奋剂（如尼可刹米），观察用药后呼吸频率、意识变化；记录抽搐时间、部位，防止坠床（加用床栏）。右心衰竭观察要点：下肢水肿加重（波及大腿）、尿量减少（＜1000ml/日）、腹胀（腹腔积液）、颈静脉怒张（坐位时颈部血管明显充盈）。护理：予低盐饮食（每日盐＜3g），避免腌制食品；抬高下肢（高于心脏水平20），促进血液回流；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察电解质（尤其是血钾）变化；记录腹围（每日晨起空腹测量），评估腹腔积液进展。肺部感染扩散观察要点：体温升高（＞38.5℃）、痰液转为黄绿色脓痰（量＞50ml/日）、肺部湿啰音范围扩大。护理：留取痰标本做细菌培养（晨起深部痰），指导患者“先用清水漱口，深咳后吐入无菌杯”；加强口腔护理（每日2次生理盐水擦拭），预防口腔细菌下行感染；保持病室空气消毒（每日紫外线照射1次，每次30分钟）。健康教育08健康教育健康教育是促进患者出院后自我管理的关键，需结合患者文化水平（小学）及家庭支持情况（老伴照顾），采用“讲解+示范+回示”模式，确保内容可理解、可操作。疾病知识教育用“打比方”方式解释慢阻肺：“您的肺就像被吹大的气球，弹性变差了，里面的气不容易呼出去，所以会喘气；感冒、受凉会让‘气球’更肿，气更堵，就会急性加重。”强调戒烟的重要性（“每少抽一支烟，肺的负担就轻一分”），提供戒烟小技巧（如嚼口香糖、转移注意力）。1.吸入剂使用：示范沙丁胺醇气雾剂（“先摇匀，深呼气，含住口嘴，按药同时吸气，屏气10秒”），让患者及老伴现场操作，纠正错误（如未深吸气、按药与吸气不同步）；012.口服药注意：告知“激素（甲泼尼龙）要饭后吃，不能突然停药（会反跳）”“茶碱类药（多索茶碱）不能和咖啡、浓茶一起喝（会心慌）”；023.复诊提醒：出院后1个月复查肺功能、血气，若出现“痰变黄、喘气加重、发烧”，立即就诊。03用药指导呼吸功能锻炼教会腹式呼吸：“把手放在肚子上，用鼻子吸气（肚子鼓起来），用嘴呼气（肚子凹下去），吸呼比1:2，每天练3次，每次10分钟。”鼓励患者“看电视时、排队时都可以练，慢慢就习惯了”。1.饮食：“多吃鸡蛋、鱼肉、豆腐（补蛋白质），蔬菜、水果（补维生素），汤里少放盐（每天不超过啤酒盖一平）”；012.保暖：“天气变化时及时添衣，冬天出门戴口罩（防冷空气），家里用加湿器（别太干）”；023.活动：“每天走20分钟（分两次），以不喘气、不心慌为度；避免搬重物、爬楼梯（费力气）”。03生活方式指导鼓励患者“别总想着病，和老伙计们聊聊天、下下棋，心情好了，病也好得快”；提醒家属“多夸夸他（比如‘今天气色好多了’），别总说‘你怎么又咳嗽了’”。心理支持总结09总结本次护理查房围绕慢阻肺急性期患者的“评估-诊断-干预-教育”全流程展开，通过对病例的深入分析，我们认识到：急性期护理需以“改善通气、清除痰液、缓解症状、预防并发症”为核心，同时关注患者的心理需求及家庭支持。从本例患者的护理实践看，规范的氧疗管理、