末期肾病护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言末期肾病，又称终末期肾脏病（ESRD），是慢性肾脏病（CKD）进展的终末阶段，此时肾脏功能已严重受损，无法维持人体正常的代谢、水盐平衡及内分泌功能。据统计，我国慢性肾脏病患病率约为10.8%，其中约1%会进展为末期肾病。这类患者往往需要依赖血液透析、腹膜透析或肾移植维持生命，但无论选择哪种治疗方式，都面临着复杂的生理、心理及社会问题。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统梳理、护理问题的深入分析及护理措施的优化调整，能有效提升护理质量，改善患者预后。今天，我们以本科室一例典型末期肾病患者为例，开展护理查房，旨在总结经验、规范流程，为同类患者的护理提供参考。病例介绍03.患者张某，男性，58岁，因“反复乏力、水肿3年，加重伴恶心呕吐1周”收入我科。患者3年前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，伴乏力、夜尿增多（每晚3-4次），未予重视。2年前因“糖尿病”于外院就诊时查肾功能提示血肌酐320μmol/L，诊断为“糖尿病肾病（CKD4期）”，予控制血糖、降压、护肾等治疗，但未规律随访。近1年来水肿逐渐蔓延至颜面部及腹部，尿量减少（每日约800ml），血肌酐进行性升高至800μmol/L，开始规律血液透析（每周2次）。1周前因进食大量腌制食品后出现全身高度水肿（按之凹陷不起）、持续性恶心呕吐（每日5-6次，非喷射性，为胃内容物）、乏力加重（下床活动即感气促），遂急诊入院。既往史：2型糖尿病病史15年（未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L）；高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）；否认肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史。病例介绍病例介绍个人史：吸烟30年（每日1包），饮酒20年（每日白酒约100ml），已戒3年；饮食偏咸，喜食腌菜、动物内脏。入院查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；神志清楚，慢性病容，贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染，颜面部及双下肢重度凹陷性水肿，腹部膨隆（移动性浊音阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双肾区无叩击痛；双侧足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L（正常120-160g/L）；血生化示血肌酐1350μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮32mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），血钾5.9mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；血气分析示代谢性酸中毒（pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L）；泌尿系超声示双肾萎缩（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.5cm×3.9cm），皮质回声增强；心电图示窦性心律，T波高尖（提示高钾血症）。病例介绍护理评估04.1.生命体征：血压偏高（165/100mmHg），心率偏快（98次/分），呼吸稍促（22次/分），提示可能存在容量负荷过重或心功能不全。2.水肿情况：全身重度凹陷性水肿，伴腹腔积液（移动性浊音阳性），反映水钠潴留严重。3.心肺体征：双肺底湿啰音、心界扩大及心尖部杂音，需警惕心力衰竭；T波高尖的心电图改变与高钾血症直接相关。4.胃肠道症状：持续性恶心呕吐，可能与尿毒症毒素蓄积刺激胃肠黏膜、代谢性酸中毒及电解质紊乱有关。5.贫血表现：面色苍白、乏力，血红蛋白仅72g/L，符合肾性贫血特征（促红细胞生成素不足、铁缺乏等）。32145身体评估患者入院后情绪低落，多次表示“活着拖累家人”，对透析治疗存在抵触（认为“透析就是无底洞”）；配偶因长期照顾患者已显疲惫，但仍坚持每日陪护；子女均在外务工，仅周末能探望；经济来源主要为退休工资（月收入约3000元），每月透析及药物费用需4000元左右，存在一定经济压力。心理社会评估入院后复查血钾6.2mmol/L（较前升高），血气pH7.25（酸中毒加重），提示病情进展；超声心动图示左心室射血分数（LVEF）50%（正常＞55%），提示心功能不全；铁代谢指标示血清铁蛋白80μg/L（正常男性30-400μg/L），转铁蛋白饱和度18%（正常20-50%），提示铁缺乏性贫血。辅助检查动态评估护理诊断05.护理诊断基于全面评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及透析不充分有关（依据：全身重度水肿、腹腔积液、尿量减少、血压升高）。2.营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素刺激胃肠功能减退、恶心呕吐、饮食限制（低蛋白饮食）及铁缺乏有关（依据：食欲减退、体重较前下降5kg、血红蛋白72g/L、血清铁蛋白降低）。3.活动无耐力：与贫血、心功能不全及代谢性酸中毒导致的氧供不足有关（依据：下床活动即气促、乏力明显）。4.潜在并发症：高钾血症：与肾功能衰竭排钾减少、饮食摄入（腌制食品）及代谢性酸中毒（细胞内钾外移）有关（依据：血钾6.2mmol/L、心电图T波高尖）。5.潜在并发症：急性左心衰竭：与水钠潴留、血容量增加及心肌损害有关（依据：双肺湿啰音、LVEF50%、心率增快）。护理诊断6.焦虑/恐惧：与疾病预后差、经济压力及透析治疗的不确定性有关（依据：情绪低落、言语中流露绝望感）。7.有感染的危险：与贫血、低蛋白血症、透析治疗导致的免疫力下降有关（依据：血红蛋白低、白蛋白32g/L（正常35-50g/L）、长期血液透析）。护理目标与措施06.体液过多目标：1周内水肿程度减轻（双下肢凹陷性水肿由重度转为轻度），每日体重下降0.5-1kg，尿量维持在500-800ml（透析间期），血压控制在140/90mmHg以下。措施：1.严格限制水钠摄入：每日入量=前一日尿量+500ml（约1000-1300ml），其中包括饮水、汤类及输液量；钠盐摄入＜3g/d（避免腌菜、酱油等高钠食物），宣教时用“啤酒盖”类比（1啤酒盖≈5g盐，每日不超过半盖）。2.监测体液平衡：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（精确到ml），重点观察尿量、透析超滤量（本次设定超滤量3kg，需分次缓慢超滤，避免低血压）。3.体位护理：取半坐卧位（抬高床头30），双下肢抬高20-30，以利静脉回流；腹腔积液患者避免长时间平卧，可交替左侧、右侧卧位。4.药物护理：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（观察2小时尿量，若＜100ml可追加剂量），注意监测电解质（避免低钾）；同时观察降压药（如硝苯地平控释片）的效果及副作用（如踝部水肿加重）。体液过多目标：2周内食欲改善（每日进食量增加至200g主食+100g优质蛋白），血红蛋白升至85g/L以上，血清铁蛋白＞100μg/L。措施：1.饮食指导：制定个性化饮食方案，遵循“优质低蛋白、高热量、低钾低磷”原则。优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）占总蛋白50%以上（每日0.6g/kg，该患者约40g），如早餐1个鸡蛋（约6g）、午餐50g瘦肉（约10g）、晚餐200ml牛奶（约6g）；热量以碳水化合物为主（每日30-35kcal/kg），可添加藕粉、粉丝等低蛋白主食；避免高钾食物（香蕉、橘子、菠菜、土豆，需食用时可先切片泡水30分钟再烹饪），限制高磷食物（动物内脏、浓肉汤、坚果），必要时使用磷结合剂（如碳酸镧）随餐嚼服。2.改善胃肠功能：餐前30分钟予甲氧氯普胺10mg口服（促进胃排空），避免空腹服用铁剂（刺激胃黏膜）；恶心呕吐时暂停进食，营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量待症状缓解后少量多餐（每日6-8餐），选择温凉、清淡流质（如米汤、藕粉）。3.纠正贫血：遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次；口服多糖铁复合物150mg/日（餐后1小时服用，避免与咖啡、茶同服），同时补充维生素C（促进铁吸收）。4.营养监测：每周测体重（晨起空腹）、血清白蛋白、血红蛋白，根据结果调整饮食及治疗方案。目标：1周内可独立完成床边如厕（持续时间＞5分钟），活动后心率＜110次/分、无明显气促。措施：1.活动分级管理：急性期（入院3天内）以卧床休息为主，可在床上进行被动肢体活动（家属协助按摩双下肢，每2小时1次，每次10分钟）；病情稳定后（水肿减轻、血压控制）逐步增加活动量，从床边坐起（每日2次，每次5分钟）→床边站立（每日2次，每次3分钟）→室内慢走（每日2次，每次5-10步），活动时需家属陪同，避免跌倒。2.氧疗支持：活动前予低流量吸氧（2L/min），活动中监测血氧饱和度（维持＞95%），若出现气促、头晕立即停止活动，取半坐卧位休息。3.能量补充：活动前30分钟可饮用葡萄糖水（10%葡萄糖100ml），避免空腹活动导致低血糖；活动后观察心率、呼吸变化，记录耐受情况。活动无耐力目标：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，无心律失常发生。措施：1.饮食控制：严格限制高钾食物（如前文所述），避免食用菜汤（含钾量高）；告知患者及家属“看标签、问做法”——购买加工食品时查看成分表（避免含钾添加剂），外食时询问厨师是否添加高钾调料。2.监测与处理：每4小时监测血钾（急性期），稳定后每日1次；密切观察心电图变化（T波高尖→QRS波增宽→室颤），发现异常立即通知医生；若血钾＞6.5mmol/L，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗钾对心肌的毒性）、50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静推（促进钾向细胞内转移），同时准备紧急血液透析。3.避免诱因：纠正代谢性酸中毒（静滴5%碳酸氢钠），减少组织分解（避免感染、创伤），禁止使用保钾利尿剂（如螺内酯）。潜在并发症：高钾血症潜在并发症：急性左心衰竭目标：住院期间无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等急性左心衰表现，LVEF维持＞50%。措施：1.容量管理：严格控制输液速度（＜30滴/分），避免短时间内输入大量液体；透析时超滤量不超过体重的3-5%（该患者体重60kg，单次超滤＜3kg），采用序贯透析（先脱水后透析）减少血流动力学波动。2.症状观察：夜间加强巡视（每2小时1次），注意患者是否突然憋醒、取坐位呼吸、咳粉红色泡沫痰；监测心率（＞110次/分）、呼吸（＞24次/分）、血氧（＜90%）等指标，发现异常立即予高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20-30%酒精），协助取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量）。3.药物护理：遵医嘱予毛花苷丙0.2mg静推（增强心肌收缩力）、呋塞米40mg静推（快速利尿）、硝酸甘油5μg/min泵入（扩张血管），观察药物疗效及副作用（如洋地黄中毒表现：恶心、黄绿视）。焦虑/恐惧目标：3天内患者能表达内心感受，1周内焦虑评分（SAS）降低20%。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通30分钟（晨间护理、治疗后），倾听其担忧（如“透析能不能一直做”“家里经济怎么办”），用通俗语言解释病情（“现在透析是帮肾脏工作，规律透析能活10年、20年的患者我们见多了”），分享成功案例（“2床的老李透析8年了，现在还能买菜做饭”）。2.家庭支持：组织家属参与护理查房（讲解患者病情及护理要点），指导配偶学习简单护理技能（如测量血压、记录尿量），鼓励子女多视频通话（传递关心）；联系社工评估经济状况，协助申请慢性病补助（减轻费用压力）。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、正念冥想（播放轻音乐，引导想象“在海边散步”），缓解紧张情绪。有感染的危险目标：住院期间无发热、咳嗽、腹痛等感染症状，白细胞计数维持正常。措施：1.环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（每次60分钟）；限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩；患者餐具、毛巾单独使用（每日煮沸消毒1次）。2.皮肤护理：水肿部位用温水清洁（避免肥皂），轻轻拍干（勿用力摩擦）；骨隆突处（骶尾、脚踝）垫软枕，每2小时翻身1次，观察有无压红（早期用赛肤润按摩）；透析穿刺点（内瘘）每日用安尔碘消毒，避免沾水（透析后24小时内不洗澡）。3.口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙（避免出血），餐后用生理盐水漱口（pH偏酸时用碳酸氢钠溶液）；有口腔溃疡时予康复新液含漱（促进愈合）。4.监测感染迹象：每日测体温4次，观察痰液（颜色、量）、尿液（浑浊、异味）、大便（稀便、黏液）等变化，发现异常及时留取标本送检（血常规、痰培养、尿常规）。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理末期肾病患者由于多系统受累，并发症复杂且易危及生命，需重点观察以下几类：观察要点：患者是否出现手足麻木、肌肉无力（从下肢开始）、心率减慢（＜60次/分）、心电图T波高尖（呈“帐篷状”）；询问饮食（是否误食高钾食物）、用药（是否服用保钾药物）及近期有无感染（组织分解增加钾释放）。护理重点：除前文措施外，需提前备好急救物品（除颤仪、临时起搏器），向患者及家属强调“一口高钾食物可能要命”，发放“高钾食物图谱”（用图片标注常见高钾食物）。高钾血症急性左心衰竭观察要点：夜间睡眠是否需垫高枕头（端坐呼吸）、活动后气促是否进行性加重、双肺湿啰音是否从肺底蔓延至全肺；监测BNP（脑钠肽）水平（＞400pg/ml提示心衰）。护理重点：控制输液速度时可使用输液泵（精准控制），透析间期体重增长＜3%（该患者＜1.8kg），避免“暴饮暴食”（一次饮水＞500ml）。肾性骨病观察要点：是否出现骨痛（以腰背部、髋关节为主）、行走困难、自发性骨折；监测血磷（＞1.78mmol/L）、血钙（＜2.1mmol/L）、PTH（甲状旁腺激素，＞300pg/ml提示继发性甲旁亢）。护理重点：指导患者避免剧烈运动（防骨折），补充活性维生素D（骨化三醇0.25μg/日），磷结合剂需与第一口饭同服（充分结合食物中的磷）。观察要点：是否有咳嗽（痰量增多、变黄）、发热（＞38.5℃）、呼吸急促（＞24次/分）；听诊双肺有无新出现的湿啰音；复查血常规（白细胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞比例＞70%）。护理重点：协助患者翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；避免受凉（随季节增减衣物，冬季用温水刷牙）。感染（以肺部感染最常见）健康教育08.健康教育健康教育是末期肾病患者长期管理的关键，需贯穿住院及出院全程，重点包括：用“三低一高”口诀总结：低蛋白（优质蛋白为主）、低钾（水煮去钾）、低磷（避免浓肉汤）、高热量（藕粉、粉丝补充）。发放“饮食指导卡”（正面为食物示例图，背面为计算公式：每日入量=前一日尿量+500ml），教会患者看食品标签（注意“钾”“磷”含量）。饮食指导强调“量出为入”，准备带刻度的水杯（容量200ml），记录每次饮水量；透析间期体重增长＜干体重的3-5%（该患者干体重55kg，增长＜2.75kg），避免“隐性进水”（如吃西瓜、喝酸奶）。液体管理列出“需严格服用”和“需避免”的药物清单：需服用的包括EPO、铁剂、磷结合剂、降压药；需避免的有非甾体抗炎药（如布洛芬）、造影剂、氨基糖苷类抗生素（均有肾毒性）。强调“漏服降压药可能导致心衰，漏打EPO会加重贫血”，建议设