脑出血患者护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言脑出血是神经科常见的急危重症，具有起病急、进展快、致残率及致死率高的特点。据统计，我国每年新发脑出血患者约占脑卒中的20%-30%，其中约30%患者在发病1个月内死亡，存活者中70%以上遗留不同程度的功能障碍。对于这类患者，科学、系统的护理干预不仅能降低急性期并发症风险，更能为后续康复奠定基础。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是通过集体讨论、分析病例，明确护理问题、制定个体化方案的关键环节。它不仅能提升护理团队对疾病的认知深度，更能通过经验共享优化护理流程，体现“以患者为中心”的照护理念。今天，我们以本科室收治的一例脑出血患者为例，展开护理查房，旨在梳理护理要点，强化风险防范意识，同时探讨如何在急性期护理中融入人文关怀，帮助患者和家属建立治疗信心。病例介绍03.病例介绍患者张某，男性，58岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”于xx月xx日急诊入院。家属代诉：患者入院前2小时与家人争吵后突发剧烈头痛，呈胀痛，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），左侧肢体无法抬举，行走不能，无抽搐、意识丧失，急送我院。现病史：患者既往有高血压病史10余年，未规律监测血压及服药，近1周因家庭琐事情绪波动大，自述“总觉得心里堵得慌”。入院时血压205/110mmHg（右上肢），嗜睡状态，呼之能应但回答不切题，GCS评分12分（E3+V4+M5）。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性。辅助检查：急诊头颅CT示右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构轻度左移。血常规、凝血功能未见明显异常；随机血糖7.8mmol/L，肝肾功能大致正常。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，乌拉地尔微泵持续泵入控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），奥美拉唑静注预防应激性溃疡，同时完善心电监护、吸氧（2L/min）。目前患者入院24小时，生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），仍嗜睡，左侧肢体肌力1级（因脑水肿加重），留置导尿通畅，尿量约1500ml/日，未排大便。病例介绍护理评估04.护理评估通过系统评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三个维度梳理患者现状：1健康史评估患者为中老年男性，高血压病史10年但未规范管理，是脑出血的高危人群。本次发病诱因明确——情绪激动（争吵），结合用力可能（患者发病前曾因情绪激动用力拍桌），符合脑出血常见诱因（血压骤升导致血管破裂）。无糖尿病、冠心病史，无烟酒嗜好，家族中无脑卒中病史，排除其他遗传性或代谢性病因。1生命体征：体温正常，心率、呼吸平稳，血压经药物控制后达标，但需警惕波动（如情绪刺激、疼痛等可能导致再次升高）。2意识状态：嗜睡，GCS评分12分（较入院时无明显恶化），但需动态观察是否进展为昏睡或昏迷（提示颅内压进一步升高）。3神经功能缺损：左侧中枢性面瘫（鼻唇沟变浅、伸舌左偏），左侧肢体肌力1级（完全不能对抗重力），肌张力减低（软瘫期），存在运动性失语（能理解简单指令但表达困难）。4其他系统：双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹部平软，无压痛；留置导尿后尿道口无红肿，尿液澄清；皮肤完整，骶尾部、足跟等骨隆突处无压红。2身体状况评估3心理社会状况评估患者入院后因肢体活动障碍、语言表达困难，表现出烦躁、焦虑，曾用右手拉扯输液管（被家属制止）。家属为其妻子和儿子，均陪伴在侧，但对疾病知识了解有限，反复询问“能不能恢复？”“会不会瘫痪？”，表现出明显的无助感。经济状况一般（退休工人），担心医疗费用。护理诊断05.护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：0102030405依据：患者嗜睡，GCS评分12分，对刺激反应较迟钝。在右侧编辑区输入内容4.3躯体活动障碍与脑出血损伤运动中枢导致左侧肢体肌力下降有关依据：左侧肢体肌力1级，不能自主活动。4.5营养失调：低于机体需要量与意识障碍、吞咽功能未评估（存在误吸风险）、进食减少有关依据：患者嗜睡状态，入院24小时仅少量饮水（家属喂服），未进食固体食物。4.2潜在并发症：脑疝与颅内血肿、脑水肿导致颅内压增高有关依据：头颅CT示中线结构左移，脑水肿明显，存在脑疝高危因素（如血压骤升、用力排便等）。4.4语言沟通障碍与大脑语言中枢受损（推测为Broca区）有关依据：能理解简单指令但表达困难，呈运动性失语。1急性意识障碍与脑出血导致脑组织损伤、颅内压增高有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者烦躁、拉扯输液管，家属反复询问预后。02依据：脑出血属于严重应激，奥美拉唑预防用药中，但仍需警惕。4.7潜在并发症：上消化道出血与应激状态、使用激素（本例未用）及降颅压药物刺激有关03依据：左侧肢体肌力1级，卧床时间长，D-二聚体未明显升高（入院时1.2μg/ml）。4.8潜在并发症：深静脉血栓（DVT）与肢体活动障碍、血流缓慢有关6焦虑与突然发病、肢体功能障碍、担心预后有关护理目标与措施06.针对上述护理诊断，制定具体目标及分层护理措施（责任护士为主，团队协作执行）：护理目标与措施目标：住院期间患者意识状态不进一步恶化（GCS评分≥12分），无因护理不当导致的意识障碍加重。措施：-密切观察意识变化：每小时评估GCS评分（重点观察睁眼反应、语言反应、运动反应），若出现呼之不应（E1）、语言含糊（V2）或刺痛仅肢体过伸（M2），立即报告医生。-维持颅内压稳定：遵医嘱按时输注甘露醇（q6h），观察用药后尿量（30分钟内尿量≥60ml提示脱水有效）；避免颅内压增高诱因：保持环境安静（减少探视），指导家属勿用力按压患者肢体（可能引发躁动），翻身时动作轻柔（头颈部与躯干保持直线，避免扭曲）。-保持呼吸道通畅：患者嗜睡状态下吞咽反射减弱，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物（必要时吸痰），吸痰前予高流量吸氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧加重脑损伤。1急性意识障碍目标：住院期间不发生脑疝，或早期识别脑疝先兆并及时处理。措施：-观察脑疝先兆：重点关注“两快一慢”（心率增快、呼吸增快、血压升高）、意识进行性下降（如从嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔变化（一侧瞳孔先缩小后散大，对光反射消失）、剧烈头痛伴频繁呕吐（喷射性）。-紧急处理准备：床旁备20%甘露醇、速尿、气管插管包，若发现脑疝迹象，立即通知医生，同时快速静滴甘露醇250ml（15-30分钟内滴完），保持呼吸道通畅（必要时气管插管）。-控制血压：维持收缩压140-160mmHg（避免过低导致脑灌注不足），使用乌拉地尔时每15分钟监测血压1次，根据血压调整泵速（本例目前泵速5mg/h，血压150/95mmHg，稳定）。2潜在并发症：脑疝3躯体活动障碍目标：住院2周内左侧肢体肌力提升至2级（能平移但不能抬离床面），无肌肉萎缩、关节挛缩。措施：-早期康复介入（入院24小时后，生命体征平稳即可开始）：-良肢位摆放：仰卧位时患侧肩下垫软枕（避免肩胛骨后缩），肘伸直，腕背伸，手指伸展；患侧卧位时患肩前伸，患侧下肢屈曲，健侧下肢稍后伸（垫软枕）；每2小时翻身1次，记录体位变化。-被动关节活动：每日3次，每次每个关节活动5-10遍（顺序：肩→肘→腕→指→髋→膝→踝→趾），动作缓慢柔和，避免暴力（防止关节脱位）。-肢体按摩：用掌根从远端向近端（从手指→前臂→上臂）环形按摩，促进血液循环，每次10分钟，每日2次。4语言沟通障碍目标：住院1周内患者能通过点头、手势或简单词语（如“是”“否”）表达需求。措施：-建立有效沟通方式：制作“沟通卡片”（标注“喝水”“疼”“翻身”等常用需求图片），鼓励患者用手势或眼神回应；说话时语速缓慢，语句简短（如“要喝水吗？”而非“您现在是不是想喝点温水？”）。-语言训练：每日2次，每次10分钟（患者清醒时进行）：-听理解训练：播放家属录音（“张叔，我是儿子，您握下我的手”），引导患者执行简单指令（如“闭眼”“抬右手”）。-表达训练：从单字开始（如“水”“饭”），配合口型示范，患者模仿发音，成功时给予微笑或竖大拇指鼓励。5营养失调：低于机体需要量目标：住院3日内建立有效的营养支持途径，血清白蛋白≥35g/L。措施：-评估吞咽功能：待患者意识改善（能配合）后，用洼田饮水试验评估（目前患者嗜睡，暂不适合）；若存在吞咽障碍，需尽早留置鼻胃管（本例目前未评估，需提醒医生）。-肠内营养支持：若吞咽功能正常，予高热量、高蛋白流质饮食（如鱼汤、蛋白粉冲调液），少量多餐（每2小时喂20ml）；若需鼻饲，每次鼻饲量≤200ml，温度38-40℃，鼻饲后用20ml温水冲管，防止堵管。-监测营养指标：每日记录出入量（目标入量2000-2500ml/日），3日后复查血清白蛋白、前白蛋白，动态调整饮食方案。6焦虑目标：住院5日内患者情绪平稳（无拉扯管路行为），家属能复述疾病相关注意事项。措施：-患者层面：多陪伴，用手轻拍其健侧手背（传递安全感），每次操作前解释（如“张叔，我现在给您翻身，可能有点不舒服，很快就好”）；播放舒缓音乐（如轻音乐），音量适中，帮助放松。-家属层面：每日15分钟“家属沟通时间”，用通俗语言讲解病情（如“现在脑水肿还在高峰期，大概3-5天后会慢慢消退，肢体力量可能会逐渐恢复”），示范翻身、拍背等操作（增强家属参与感）；提供心理支持（如“您照顾他很辛苦，有需要帮忙的随时找我们”）。目标：住院期间无呕血、黑便，大便隐血试验阴性。措施：-观察消化道症状：每日观察呕吐物颜色（若呈咖啡样需警惕），记录大便颜色（黑色或柏油样便提示出血）；每3日送检大便隐血试验。-预防用药：严格遵医嘱使用奥美拉唑（40mg静注q12h），避免空腹使用非甾体类药物（本例未用）。-饮食管理：意识清醒且无吞咽障碍者，避免过冷、过热、刺激性食物；鼻饲患者可予含膳食纤维的营养液（如能全力），维持胃黏膜完整性。7潜在并发症：上消化道出血目标：住院期间双下肢周径差＜2cm，无DVT相关症状（下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高）。措施：-物理预防：使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进下肢血液循环；指导家属为患者做“踝泵运动”（被动背屈、跖屈踝关节，每日3次，每次10分钟）。-药物预防：若D-二聚体持续升高（＞2μg/ml）或肢体肿胀，遵医嘱使用低分子肝素（本例目前D-二聚体1.2μg/ml，暂不使用）。-观察指标：每日测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm周径并记录，对比差值；触摸下肢皮肤温度（患侧若明显高于健侧需警惕）。8潜在并发症：深静脉血栓（DVT）并发症的观察及护理07.脑出血患者急性期并发症多样，需重点关注以下4类，通过“早观察、早干预”降低风险：并发症的观察及护理1脑疝（最危急并发症）观察要点：除意识、瞳孔、生命体征外，需注意患者是否出现“去大脑强直”（四肢伸直、肌张力增高），这是脑干受压的典型表现。护理关键：严格床头抬高15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（如枕头过高或过低）；保持大便通畅（必要时用开塞露，禁止用力排便）。2上消化道出血（应激性溃疡）观察要点：除呕血、黑便外，需注意患者是否出现面色苍白、心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）等失血性休克表现。护理关键：鼻饲患者需先回抽胃液，若胃液呈咖啡色或血性，立即暂停鼻饲并报告医生；出血期间遵医嘱禁食，出血停止24小时后可予温凉流质饮食（如米汤）。3肺部感染（最常见并发症）观察要点：体温＞38.5℃，咳嗽、咳痰（痰液变黏稠或呈黄色），肺部听诊有湿啰音。护理关键：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击），促进排痰；意识障碍患者使用口咽通气管（防止舌后坠），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；严格手卫生，避免交叉感染。4深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），皮肤发红、皮温升高，Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理关键：避免在患侧下肢输液（减少血管损伤）；使用弹力袜（需测量腿围选择合适型号）；若确诊DVT，抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防止血栓脱落）。健康教育08.健康教育需贯穿住院全程，重点针对患者（意识清醒后）及家属，内容需“简单、重复、可操作”：健康教育1疾病知识教育用通俗语言解释脑出血的病因（高血压未控制+情绪激动）、治疗阶段（急性期2-4周，恢复期3-6个月），强调“脑水肿高峰期（3-5天）”的注意事项（如保持安静、避免刺激）。重点讲解降压药（如厄贝沙坦）需长期规律服用，不可自行增减剂量或停药（血压波动是再出血的主因）；甘露醇可能引起电解质紊乱（如低钾），若出现乏力、腹胀需及时告知护士；奥美拉唑需在餐前30分钟服用（保护胃黏膜）。2用药指导教会家属“良肢位摆放”的具体方法（如患侧上肢外展、下肢中立位），示范被动关节活动的手法（避免过度牵拉）；告知“康复黄金期”（发病后3个月内），鼓励患者“哪怕每天进步1%也要坚持”。3康复训练指导STEP1STEP2STEP3饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（如燕麦、芹菜），戒烟限酒（患者无烟酒嗜好，重点强调）。排便：每日顺时针按摩腹部（以脐为中心）2次