高热不退护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言在临床护理工作中，高热不退是急诊科、感染科、儿科等多个科室常见的急危症状之一。所谓“高热”，通常指腋下体温超过39℃，而“不退”则意味着体温持续高于该阈值超过3天，或经常规降温处理后仍反复升高。这类患者往往伴随乏力、寒战、头痛甚至意识模糊等症状，不仅身体承受巨大痛苦，家属也常因病情反复而焦虑不安。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多维度评估、集体讨论和经验分享，能系统梳理患者问题，制定个性化护理方案，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。今天我们以一例持续高热72小时的患者为例，展开护理查房，希望通过此次讨论，加深对高热不退护理要点的理解，为临床实践提供参考。病例介绍章节副标题03患者张某，女，45岁，因“发热伴咽痛5天，体温持续39.2℃40.1℃不退”于近日收入我科。患者5天前无明显诱因出现咽痛、乏力，自测体温38.5℃，自行服用“感冒药”（具体名称不详）后体温短暂降至37.8℃，但4小时后再次升高至39℃以上。近3天未再自行用药，体温波动于39.2℃40.1℃，伴寒战、头痛、食欲减退，每日饮水约800ml，尿量减少（约500ml/日），无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无皮疹及关节痛。既往体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。入院查体：T40.1℃（腋温），P118次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清楚，急性病容，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量白色分泌物；皮肤干燥，弹性稍差；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛，肝脾未触及；神经系统检查无异常。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示白细胞13.2×10⁹/L（正常值410×10⁹/L），中性粒细胞85%（正常值50%70%）；C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常值＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.5ng/ml（正常值＜0.05ng/ml）；咽拭子培养提示A组β溶血性链球菌；胸部X线未见异常。初步诊断为“急性化脓性扁桃体炎，高热待查（感染性发热）”。护理评估章节副标题04护理评估了解患者基本情况后，我们从健康史、身体状况、心理社会状态三方面进行系统评估，以明确护理问题的核心。健康史评估患者本次起病急，发热为首发症状，伴随咽痛，符合上呼吸道感染的典型表现。但体温持续不退且炎症指标（白细胞、CRP、PCT）升高，提示存在细菌感染。患者自行用药不规范（未按疗程使用抗生素）可能是导致病情未控制的原因之一。无基础疾病史，无免疫抑制因素，排除了肿瘤热、自身免疫性疾病等非感染性发热可能。1.体温变化：入院后每4小时监测体温，记录为：08:0040.1℃，12:0039.8℃（未干预），16:0040.0℃（温水擦浴后30分钟），20:0039.5℃（口服对乙酰氨基酚1小时后），24:0039.9℃（未干预）。热型呈弛张热（24小时内体温波动＞1℃，但最低体温仍高于正常），符合细菌感染特征。2.生命体征：心率增快（与体温升高呈正相关，通常体温每升高1℃，心率增加10~15次/分），呼吸稍促（因代谢率增加需更多氧气），血压正常，暂未出现休克早期表现。3.伴随症状：咽痛明显（影响进食）、头痛（可能因高热导致脑血管扩张）、皮肤干燥（提示脱水）、尿量减少（＜400ml/日为少尿，患者约500ml/日属轻度脱水）。无意识改变、抽搐等严重症状，神经系统未受累。身体状况评估心理社会评估患者因持续高热、身体不适，情绪焦虑，反复询问“什么时候能退烧？”“会不会有后遗症？”；家属陪同就医，表现出紧张，多次要求医生“用最好的药”。经济状况良好，无家庭支持障碍，但缺乏对高热护理的基本认知，需加强健康指导。护理诊断章节副标题05基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：护理诊断依据：体温持续＞39℃，白细胞、CRP、PCT升高，咽拭子培养阳性。体温过高：与A组β溶血性链球菌感染导致炎症反应有关01在右侧编辑区输入内容依据：皮肤干燥、弹性差，尿量减少（500ml/日），未诉口渴（可能因脱水早期代偿）。02依据：食欲减退，近5天饮食以稀粥为主，未摄入蛋白质及维生素，体重较病前下降1.5kg。（三）营养失调（低于机体需要量）：与咽痛导致进食减少、高热代谢增加有关体液不足：与高热导致大量出汗、摄入减少有关依据：持续高热致水分丢失增加，摄入不足；患者为成人，虽惊厥风险低于儿童，但持续40℃以上仍需警惕；脱水可能继发低钠、低钾血症。潜在并发症：脱水、电解质紊乱、高热惊厥依据：患者及家属反复询问病情，表现出紧张、失眠（夜间因发热不适难以入睡）。焦虑：与健康状况改变、担心预后有关护理目标与措施章节副标题06针对护理诊断，制定具体目标及分层护理措施，重点围绕降温、补液、营养支持、并发症预防及心理干预展开。护理目标与措施目标：入院72小时内体温降至38.5℃以下，并维持稳定；患者及家属掌握物理降温方法。措施：1.物理降温：①冰袋降温：将冰袋用毛巾包裹后放置于双侧腋窝、腹股沟（大血管走行处），每30分钟更换一次位置，避免局部冻伤（观察皮肤有无苍白、发绀）；②温水擦浴：使用3234℃温水（接近正常皮肤温度，避免过冷引起寒战），擦拭颈部、上肢、背部、下肢，避开心前区（防心律失常）、腹部（防腹泻）、足底（防冠脉收缩），每次1520分钟，擦浴后及时擦干保暖；③退热贴：贴于额头或颈部，通过凝胶蒸发散热，适用于辅助降温。2.药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚0.5g口服（间隔6~8小时，24小时不超过4次），用药后观察出汗情况、体温变化及有无虚脱（如面色苍白、血压下降）。避免同时使用多种退热药（如布洛芬+对乙酰氨基酚），以防肝肾功能损伤。体温过高体温过高3.环境干预：保持病房温度2224℃，湿度50%60%，减少盖被（避免捂热），及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。4.健康教育：向患者及家属解释物理降温的原理及操作要点，强调“体温不是越低越好”（38.5℃以下可暂停药物降温，避免过度干预影响免疫反应）。体液不足目标：24小时内尿量恢复至1500ml/日以上，皮肤弹性改善，无脱水征。措施：1.口服补液：鼓励患者少量多次饮水（每1015分钟喝50100ml），首选口服补液盐（含钠、钾、葡萄糖，促进水分吸收），其次为温水、淡盐水（避免过咸刺激咽痛）。2.静脉补液：遵医嘱补充0.9%氯化钠注射液500ml+5%葡萄糖500ml（首日补液量约3000ml，根据尿量调整），监测输液速度（成人一般40~60滴/分，避免过快导致心衰）。3.观察指标：每小时记录尿量，每日测体重（晨起空腹），观察皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内恢复为正常，超过2秒提示脱水）、口唇黏膜（干燥程度）及精神状态（有无烦躁或萎靡）。目标：3日内恢复正常饮食，每日摄入热量≥1500kcal，体重不再下降。措施：1.饮食指导：选择温凉、易吞咽的流质或半流质食物（如米汤、藕粉、蛋花汤），避免辛辣、过烫（刺激咽部）、坚硬食物（如饼干）。可将蔬菜、肉类打成泥状（如南瓜粥、鱼肉羹），补充蛋白质及维生素。2.口腔护理：餐后用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口（每日3~4次），保持口腔清洁，减轻咽痛（含漱时头后仰，让液体接触扁桃体表面）。3.营养支持：若患者因咽痛无法进食，遵医嘱给予肠内营养混悬液（经口或鼻饲），必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。营养失调目标：住院期间无脱水、电解质紊乱及惊厥发生。措施：1.脱水预防：除补液外，重点观察“三看”——看尿量（每小时≥30ml）、看皮肤（弹性、湿度）、看精神（有无烦躁或嗜睡）。2.电解质监测：每日查电解质（血钾、血钠），若血钾＜3.5mmol/L（表现为乏力、腹胀、心律失常），遵医嘱口服或静脉补钾（静脉补钾浓度不超过0.3%，速度≤20mmol/h）；血钠＜130mmol/L（表现为头痛、恶心），补充高渗盐水。3.惊厥预防：保持环境安静，避免强光、噪音刺激；体温＞39.5℃时提前使用退热药；若患者出现四肢抽动、意识丧失，立即置侧卧位，开放气道，防止舌咬伤（用压舌板或纱布包裹的筷子置于上下臼齿间），并通知医生。潜在并发症目标：24小时内患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗。措施：1.沟通安抚：主动倾听患者主诉（如“我喉咙痛得吃不下饭”“夜里根本睡不着”），用共情语言回应（“确实很难受，我们会想办法帮您缓解”）。2.信息透明：解释发热的原因（细菌感染需要时间控制）、治疗方案（抗生素疗程通常57天）及预期进展（一般用药2448小时后体温会逐渐下降），减少未知带来的恐惧。3.家庭支持：指导家属参与护理（如协助擦浴、记录体温），让其感受到“被需要”，同时避免多人探视（减少交叉感染风险）。焦虑并发症的观察及护理章节副标题07高热不退患者若护理不当，易继发多种并发症，需重点关注以下情况：并发症的观察及护理观察要点：除尿量减少外，患者可能出现口渴加重、眼窝凹陷、乏力、肌肉痉挛（低钾）、恶心呕吐（低钠）。护理：严格记录24小时出入量（包括饮水、输液、尿量、出汗量），出汗多者可在补液中适当增加钠含量（如口服补液盐）；定期复查电解质，根据结果调整补液方案。脱水与电解质紊乱观察要点：头痛加剧、喷射性呕吐、意识模糊、瞳孔不等大（提示颅内压升高）。护理：保持头高脚低位（抬高15~30），避免用力咳嗽或排便（增加颅内压）；遵医嘱使用20%甘露醇快速静滴（30分钟内滴完），观察尿量及肾功能（甘露醇可能引起肾损伤）。脑水肿（中枢性高热或持续超高热时）感染性休克（严重感染未控制时）观察要点：血压下降（收缩压＜90mmHg）、四肢湿冷、皮肤花斑、尿量＜20ml/h（提示肾灌注不足）。护理：立即建立两条静脉通道（一条扩容，一条用血管活性药物），监测中心静脉压（CVP）指导补液；保暖（用毛毯而非热水袋，避免外周血管扩张加重休克）；高流量吸氧（4~6L/min），保持呼吸道通畅。心肺负荷过重（补液过快时）观察要点：呼吸急促（＞30次/分）、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、双肺湿啰音。护理：立即减慢输液速度，取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；遵医嘱给予呋塞米利尿、毛花苷丙增强心肌收缩力；高浓度吸氧（68L/min），湿化瓶内加20%30%酒精（降低肺泡表面张力）。健康教育章节副标题08高热护理不仅是住院期间的工作，更需要患者及家属掌握家庭护理技巧，防止病情反复。健康教育告知患者及家属：发热是机体对抗感染的防御反应，38.5℃以下（无基础疾病者）可暂不用药，通过物理降温观察；持续＞39℃或伴寒战、头痛等症状需及时就医，避免自行滥用抗生素（可能导致耐药）。高热基本知识2.补液方法：鼓励喝温水、淡盐水或口服补液盐（按说明书配比），避免喝含糖饮料（可能利尿加重脱水）。1.物理降温：家中可用温毛巾（32~34℃）擦浴，或使用退热贴；冰袋需包裹毛巾，避免直接接触皮肤；儿童禁用酒精擦浴（可能经皮肤吸收中毒）。3.体温监测：每日测体温4~6次（晨起、餐前、午后、睡前），记录体温曲线（有助于医生判断热型）；电子体温计比水银体温计更安全（避免破碎中毒）。010203家庭护理技巧出现以下情况需立即就诊：①体温持续＞40℃超过2小时；②抽搐、意识不清；③尿量＜300ml/日；④皮肤出现瘀点、瘀斑（提示败血症）；⑤呼吸急促（＞30次/分）或胸痛（提示肺炎）。就医预警信号预防措施1.增强免疫力：康复后规律作息，均衡饮食（多吃新鲜蔬果、优质蛋白），适当运动（如快走、瑜伽）。2.预防感染：流感季节少去人群密集处，戴口罩；保持口腔卫生（饭后漱口），积极治疗口腔及咽部慢性病灶（如龋齿、慢性扁桃体炎）。总结章节副标题09本次护理查房围绕高热不退患者的评估、诊断及干预展开，我们深刻认识到：高热并非独立疾病，而是机体对病理刺激的反应，护理需结合病因（如本例的细菌感染）、病情（体温曲线、伴随症状）及个体差异（年龄、基础疾病）制定方案。从病例中可见，规范的体温监测、