脑卒中患者护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言脑卒中，也就是我们常说的“中风”，是我国居民致死、致残的首要病因之一。据统计，每12秒就有一人新发脑卒中，每21秒就有一人因脑卒中离世。更让人揪心的是，存活患者中约75%会遗留不同程度的功能障碍，包括肢体偏瘫、言语障碍、吞咽困难等，不仅给患者本人带来巨大身心痛苦，也让家庭承受着沉重的照护与经济负担。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是通过多学科团队（护士、医生、康复师、营养师等）对患者病情的系统梳理、护理问题的精准识别及护理方案的动态调整，以实现“以患者为中心”的个体化照护。今天，我们围绕一例急性缺血性脑卒中患者的护理展开查房，希望通过案例分析、经验分享，提升团队对脑卒中患者护理的整体认知，更重要的是——让每一位患者都能感受到“有温度的护理”。病例介绍03.病例介绍本次查房的患者为张某，男性，65岁，退休工人。入院前3小时在家中看电视时突发右侧肢体无力，持物不稳，言语含糊不清，家属发现后立即拨打120。途中患者未出现意识丧失、呕吐或抽搐，急诊以“急性脑卒中”收入我科。既往史与危险因素患者有高血压病史10余年，平时不规律服用降压药（具体药物不详），未监测血压；有吸烟史30年，每日约10支；偶有饮酒，无糖尿病史。家属反映患者近半年来常感头晕，但未重视。入院时体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压165/100mmHg（偏高）；意识清楚，精神紧张，能遵指令完成简单动作，但言语含混，只能说出单个字（如“是”“疼”）；右侧上肢肌力1级（仅见肌肉收缩，无关节活动），下肢肌力2级（能在床上平移，但不能抬离床面），左侧肢体肌力5级（正常）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；双侧巴氏征阳性（提示锥体束受损）；NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）为8分（中度神经功能缺损）。入院时生命体征与症状辅助检查与治疗经过急诊头颅CT排除脑出血（左侧基底节区未见高密度影），考虑缺血性脑卒中；发病4.5小时内符合静脉溶栓时间窗，经家属知情同意后，于入院1.5小时予阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，总量49.5mg，其中10%静推，剩余90%静滴1小时）。溶栓过程中密切监测血压（目标≤180/100mmHg）、意识及出血倾向（未出现牙龈出血、黑便等），溶栓后24小时复查头颅MRI提示左侧基底节区新发梗死灶（约2.5cm×3.0cm），未出血转化。目前患者病程第5天，生命体征平稳，血压控制在130-140/80-90mmHg（口服氨氯地平5mgqd），仍存在右侧肢体偏瘫、言语不清，吞咽功能经洼田饮水试验评估为3级（饮水时呛咳1次，能一次性饮完）。护理评估04.通过系统的护理评估，我们需全面掌握患者的生理、心理及社会支持状态，为后续护理诊断与措施提供依据。护理评估1.神经功能状态：意识清晰（GCS评分15分），定向力正常（能准确回答时间、地点、人物）；言语功能：Broca失语（表达困难，理解相对保留）；运动功能：右侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（联合反应阶段），下肢Ⅲ期（协同运动阶段）；感觉功能：右侧肢体痛觉减退（针刺反应迟钝），位置觉缺失（闭眼时无法感知脚趾被动活动方向）。2.生命体征与器官功能：心率、呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；腹软无压痛，肠鸣音正常（3-4次/分）；留置导尿管（入院时因肢体无力自行排尿困难），尿液澄清，无异味；大便2日未解（与活动减少、饮食改变有关）。生理评估生理评估3.营养与代谢：身高170cm，体重75kg（BMI25.9，超重）；血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（偏低，提示近期营养摄入不足）；空腹血糖5.8mmol/L（正常），血脂：总胆固醇5.9mmol/L（偏高），低密度脂蛋白3.8mmol/L（偏高）。4.吞咽功能：洼田饮水试验3级（5ml温水分2次咽下，无呛咳；50ml温水咽下时呛咳1次，能一次性饮完），存在误吸风险。心理评估患者入院后情绪低落，常因无法完整表达需求而急躁（如想喝水却只能说“水”，家属未及时理解时会拍床）；夜间睡眠浅（自述“总想着以后能不能走路”），家属反映其发病前性格开朗，现在“像变了个人”。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分10分（轻度抑郁）。社会支持评估患者与妻子、儿子同住，妻子63岁，退休，身体健康，主要照顾者；儿子32岁，公司职员，工作较忙，白天需上班；家庭经济状况中等（有医保，自付压力不大）。家属对脑卒中知识了解有限，曾问“溶栓后是不是就好了？”“以后能不能恢复走路？”，存在照护知识需求。护理诊断05.1基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下主要护理诊断：21.躯体活动障碍：与脑卒中导致的右侧肢体运动功能缺损有关（依据：右侧上下肢肌力1-2级，Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期）。32.言语沟通障碍：与Broca失语引起的语言表达功能受损有关（依据：言语含混，只能说出单个字，理解能力相对保留）。43.吞咽障碍：与脑卒中累及舌咽、迷走神经核或皮质脑干束有关（依据：洼田饮水试验3级，存在呛咳史）。54.有皮肤完整性受损的危险：与肢体活动受限、局部组织长期受压有关（依据：右侧肢体肌力低下，自主翻身困难，Braden量表评分14分（中度风险））。护理诊断5.焦虑/抑郁：与疾病导致的功能障碍及角色适应不良有关（依据：HAMA12分，HAMD10分，情绪低落、急躁）。6.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成（DVT）、便秘、尿路感染（依据：长期卧床、吞咽障碍致误吸风险、肢体活动减少、留置导尿管）。护理诊断护理目标与措施06.护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了个体化护理目标及具体措施，强调“早期介入、循序渐进、多学科协作”。躯体活动障碍目标：入院2周内，患者能在辅助下完成床-轮椅转移；4周内右侧下肢肌力提升至3级（能抬离床面），上肢能完成抓握动作（如握杯子）。措施：1.良肢位摆放（24小时持续）：仰卧位时，患侧肩部垫软枕（避免肩后缩），上肢外展30，肘、腕关节伸直，手指伸展；患侧臀部垫枕（防止骨盆后倾），下肢伸直，膝关节下垫小软枕（微屈10-15），踝关节背屈90（防足下垂）。健侧卧位时，患侧上肢前伸（与躯干呈90-100），下垫软枕，下肢屈髋屈膝（下垫软枕），高于健侧下肢。2.早期康复介入（入院第2天开始，每日2次，每次30分钟）：-被动关节活动：按肩→肘→腕→指→髋→膝→踝顺序，每个关节活动10-15次（动作缓慢，避免暴力）。-Bobath握手训练：患者双手交叉（患手拇指在上），用健侧带动患侧做上举、左右摆动动作（促进协同运动）。-桥式运动（入院第3天生命体征平稳后开始）：患者仰卧，双足平放床面，抬臀至肩-膝-踝成直线（维持5秒，重复10次），增强核心肌群力量。3.渐进式训练（肌力提升后调整）：当下肢肌力达2+级（能抗重力平移）时，进行坐起训练（床头抬高30→60→90，每次15分钟，每日3次）；能坐稳后（平衡能力达标），练习站起（助行器辅助，家属在旁保护）。躯体活动障碍言语沟通障碍目标：入院4周内，患者能通过单字+手势表达基本需求（如“饿”+拍肚子），理解简单指令（如“伸手”“闭眼”）的准确率达80%以上。措施：1.沟通环境优化：与患者交流时保持眼神接触，语速放慢，语句简短（如“要喝水吗？”而非“您现在是不是想喝点温水？”）；减少环境噪音（如关闭电视），确保患者注意力集中。2.语言训练（每日3次，每次20分钟）：-口颜面功能训练：鼓腮、伸舌、咂唇（用压舌板辅助），增强口腔肌肉控制。-单字复述：从高频词开始（如“吃”“喝”“尿”），配合图片或实物（如拿水杯说“水”）。-手势+语言结合：教患者用手势辅助表达（如摸肚子表示“饿”，指嘴巴表示“渴”）。3.家属参与：指导家属记录患者常用“手势语”（如患者用右手拍床表示“难受”），制作“沟通卡片”（画有“吃饭”“喝水”“上厕所”等图案），方便日常交流。吞咽障碍目标：入院2周内，洼田饮水试验提升至2级（50ml温水能一次性饮完，无呛咳）；4周内可安全进食糊状食物（如稠粥、软面条）。措施：1.进食准备：进食前30分钟协助患者坐起（床头抬高≥60），颈部微前倾（防误吸）；餐后保持坐位30分钟，避免立即平卧。2.食物选择：先从稀糊状食物（如藕粉）开始，逐渐过渡到软食（如煮软的米饭）；避免干硬（饼干）、稀液体（清水）、粘性（汤圆）食物。3.喂食技巧：用小勺子（每次5-10ml），喂至舌中后部，待患者完全吞咽后再喂下一口；观察进食时有无咳嗽、声音嘶哑（提示误吸）。4.吞咽训练（每日2次，每次15分钟）：-空吞咽训练：无食物时做吞咽动作（增强吞咽反射）。-冰刺激：用冰棉签轻擦软腭、舌根（每次10秒，重复5次），提高黏膜敏感度。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.定时翻身（每2小时1次）：使用气垫床（压力均匀分布），翻身时避免拖、拉、推（防摩擦力损伤）；记录翻身时间及受压部位皮肤情况（如发红、破损）。2.皮肤清洁与保护：每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤干燥（尤其腹股沟、腘窝等褶皱处）；大便后用温水清洗肛周（避免纸擦损伤），涂抹护臀膏。3.营养支持：增加蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉），补充维生素C（如猕猴桃、橙子），促进皮肤修复；血清白蛋白＜35g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白。焦虑/抑郁目标：入院2周内，HAMA评分≤7分，HAMD评分≤7分，患者能主动表达需求（如“我想活动”），夜间睡眠≥6小时。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“怕拖累家人”），用成功案例鼓励（如“隔壁床王叔叔刚入院时也不能走路，现在能扶着走了”）；引导家属多陪伴（如儿子下班后陪父亲看电视、聊天）。2.放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉）。3.睡眠干预：夜间减少病房灯光（用小夜灯），避免睡前饮水过多；必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg）。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理脑卒中患者因长期卧床、神经功能缺损，易并发多种并发症，需重点观察并提前干预。观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽加重、痰液变稠或变黄、呼吸频率＞20次/分、肺部听诊湿啰音。护理措施：-每日拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部，每次5-10分钟）。-鼓励患者深呼吸（每日3次，每次10-15次），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。-吞咽障碍者避免经口喂水（改用增稠剂），防误吸。肺部感染深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（髌骨上15cm、下10cm测量）、患侧下肢肿胀、皮肤温度升高、Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：-早期活动：被动关节活动（每日3次）、气压治疗（每日2次，每次30分钟）。-穿弹力袜（梯度压力18-20mmHg），避免腘窝下垫枕（防静脉受压）。-监测D-二聚体（升高提示血栓风险），遵医嘱使用低分子肝素（4000IUqd皮下注射）。观察要点：3日未排便、腹胀、排便时费力、大便干硬。护理措施：-饮食调整：增加膳食纤维（如燕麦、芹菜），每日饮水1500-2000ml（无禁忌时）。-腹部按摩：以脐为中心，顺时针环形按摩（每次10分钟，每日2次）。-必要时使用开塞露（10-20ml纳肛）或缓泻剂（乳果糖10mlbid）。便秘尿路感染观察要点：尿液浑浊、有异味、尿频尿急尿痛、体温升高。护理措施：-保持会阴部清洁（每日2次用温水清洗），及时更换尿袋（避免高于膀胱水平）。-夹闭导尿管（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能，尽早拔管（一般不超过7天）。-尿常规异常时（白细胞＞5/HP），遵医嘱留取尿培养+药敏，使用抗生素。健康教育08.健康教育是脑卒中护理的重要环节，需贯穿住院全程，帮助患者及家属掌握自我管理技能。健康教育重点：疾病认知、安全照护。-向家属解释“时间就是大脑”（溶栓时间窗的重要性），强调后续康复的必要性（“现在多练，以后恢复更好”）。-指导家属如何协助翻身（“托住肩膀和臀部，一起用力”）、良肢位摆放（“患侧手别压在身子底下”）。-告知避免用力排便（防血压骤升）、情绪激动（“有话慢慢说，别急”）。急性期（入院1-2周）恢复期（入院2周后至出院前）重点：康复训练、用药管理。-康复训练：教会家属“Bobath握手”“桥式运动”的正确方法，强调“每天练，不能偷懒”；提醒训练强度（以患者不感疲劳为准，微微出汗即可）。-用药指导：详细说明降压药（“氨氯地平每天早上吃一片，血压要控制在140/90mmHg以下”）、抗血小板药（“阿司匹林要饭后吃，避免胃出血”）的作用、副作用及漏服处理（“漏服超过12小时就别补了，第二天正常吃”）。出院前重点：家庭照护、复诊计划。-环境改造：建议家中卫生间装