肾衰竭急性护理查房

肾衰竭急性护理查房演讲人肾衰竭急性护理查房01前言02急性肾衰竭（现多称为急性肾损伤，AKI）是临床常见的急危重症，具有起病急、进展快、并发症多的特点。在急诊科、重症监护室及肾内科病房中，急性肾衰竭患者的救治与护理始终是工作的重点——它不仅关系到患者肾功能的恢复，更直接影响着心、肺、脑等多器官功能的转归。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过多学科团队的信息共享、问题剖析与方案优化，能有效提升护理质量，降低患者不良事件发生率。今天，我们以一例急性肾衰竭患者的护理为切入点，围绕“评估-诊断-干预-观察-教育”的全流程展开讨论，既是对临床实践的总结，也是对护理思维的锤炼。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为45岁男性，主诉“少尿3天，伴乏力、恶心1天”入院。患者3周前因“上呼吸道感染”自行服用“解热镇痛药”（具体名称及剂量不详），服药后体温恢复正常，但逐渐出现食欲减退。3天前无明显诱因出现尿量减少，每日约300-400ml（正常成人尿量约1500-2000ml/日），伴下肢轻度水肿；1天前乏力感加重，需搀扶行走，进食后即感恶心，未呕吐，无胸痛、呼吸困难。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认家族性肾病病史。入院时查体：体温36.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg（基础血压约120/80mmHg）；神志清楚，精神萎靡，双下肢胫前可凹性水肿（+），眼睑轻度水肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；肾区无叩击痛。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白125g/L（正常130-175g/L），白细胞7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（++），尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿沉渣见少量颗粒管型；血生化：血肌酐420μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮21.5mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；超声提示双肾体积稍增大（左肾11.5cm×5.8cm，右肾11.2cm×5.5cm），皮质回声增强，集合系统无分离。初步诊断：急性肾损伤（肾性，考虑药物相关性）；高钾血症（轻度）；低钠血症（轻度）。目前治疗方案：停用可疑肾毒性药物，予生理盐水扩容（每日1000ml），呋塞米20mg静脉注射利尿，碳酸氢钠纠正酸中毒（125ml静脉滴注），并监测生命体征及肾功能变化。病例介绍护理评估04通过与患者及家属沟通，梳理出以下关键信息：①诱因分析：患者近期有明确的非甾体类抗炎药（NSAIDs）服用史，这类药物可抑制前列腺素合成，导致肾血流减少，是药物相关性急性肾损伤的常见诱因；②疾病进展：尿量从“正常”到“少尿”（＜400ml/日）仅3天，符合急性肾损伤的“急性”特征；③基础状态：患者既往无慢性肾病，无高血压、糖尿病等慢性病，提示本次肾损伤为“首次发生”，潜在可逆性较高。健康史评估1.生命体征：血压较基础值升高（155/95mmHg），可能与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活有关；心率偏快（98次/分），需警惕容量负荷过重或电解质紊乱对心脏的影响。2.体液平衡：每日尿量约300-400ml，入量（饮食+静脉补液）约1200ml，存在“入量＞出量”的情况；双下肢及眼睑水肿，提示体液潴留。3.各系统症状：消化系统表现为恶心、食欲减退（与尿素氮升高刺激胃肠道黏膜有关）；神经系统表现为乏力（与代谢废物蓄积、电解质紊乱导致神经肌肉兴奋性异常有关）；循环系统暂未出现胸闷、气促等心衰症状，但需密切观察。身体状况评估患者为家庭主要劳动力，突发疾病使其产生明显的焦虑情绪，反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”；家属对急性肾损伤的认知有限，担心治疗费用及预后，配合度尚可但需进一步引导。心理社会状况评估护理诊断05护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关：依据为尿量减少、双下肢及眼睑水肿、血压升高。2.营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、恶心及蛋白质代谢紊乱有关：依据为进食减少、血白蛋白未测（但尿素氮升高提示蛋白质分解增加）。3.潜在并发症：高钾血症与肾功能障碍导致钾排泄减少有关：依据为血钾5.2mmol/L（接近临界值），少尿状态持续可能进一步升高。4.潜在并发症：急性左心衰竭与水钠潴留、血容量增加有关：依据为血压升高、心率偏快，存在容量负荷过重风险。5.焦虑与疾病突发、担心预后有关：依据为患者反复询问病情，表情紧张，睡眠质量差（自述“晚上总睡不着”）。护理目标与措施06体液过多目标：3日内尿量增加至＞400ml/日，7日内水肿减轻（双下肢水肿程度由+转为-），血压控制在140/90mmHg以下。措施：-严格记录出入量：使用专用量杯测量尿量，精确到毫升；每日8:00固定时间测量体重（晨起空腹、排空膀胱后），体重变化应＜0.5kg/日（提示体液潴留控制）。-液体摄入管理：遵循“量出为入”原则，每日入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。向患者及家属解释：口渴时可含服冰块或用棉签蘸水湿润口唇，避免一次性大量饮水。-用药护理：呋塞米静脉注射时需缓慢（＞2分钟），观察用药后30分钟内是否出现尿量增加；监测血电解质（尤其是血钾），避免利尿过度导致低钾。-体位与皮肤护理：水肿部位（如下肢）抬高15-30，促进静脉回流；保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止压疮（水肿皮肤更易破损）。营养失调（低于机体需要量）目标：1周内患者每日进食量恢复至病前70%（约1500kcal/日），血白蛋白维持在正常范围（35-50g/L）。措施：-饮食指导：采用“优质低蛋白+足够热量”原则。优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）占总蛋白50%以上，每日蛋白摄入量0.6-0.8g/kg（该患者约45kg，每日27-36g）；热量以碳水化合物为主（如米饭、面条），可添加藕粉、麦淀粉（低蛋白主食）增加热量，避免蛋白质作为能量消耗。-改善食欲：提供清淡、易消化的半流质饮食（如粥、软面条），避免油腻、辛辣食物；恶心时可少量多次进食，餐后漱口；必要时遵医嘱使用胃复安（甲氧氯普胺）缓解症状。-监测营养指标：定期复查血白蛋白、前白蛋白，了解营养状况变化；记录每日进食种类及量，与患者共同制定饮食计划。目标：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，无心律失常等表现。措施：-饮食限制：避免高钾食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），告知患者及家属常见高钾食物清单；蔬菜可先焯水（钾溶于水）后再烹饪，减少钾摄入。-监测与观察：每日复查血钾（急性期），必要时行动态心电图监测（高钾可导致T波高尖、房室传导阻滞）；观察患者有无肢体麻木、乏力加重（高钾早期症状）。-紧急处理准备：备齐10%葡萄糖酸钙（对抗高钾对心肌的毒性）、50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移）、碳酸氢钠（纠正酸中毒，间接降钾）等急救药品；若血钾＞6.5mmol/L或出现严重心律失常，立即通知医生，配合行血液透析。潜在并发症：高钾血症潜在并发症：急性左心衰竭目标：住院期间无胸闷、气促、端坐呼吸等心衰表现，心率维持在60-100次/分，肺部听诊无湿啰音。措施：-控制容量负荷：严格执行液体入量计划，避免输液速度过快（一般＜40滴/分）；观察患者有无夜间阵发性呼吸困难（早期心衰表现）。-症状观察：每4小时听诊双肺呼吸音，若出现湿啰音（尤其肺底），提示肺淤血；监测血氧饱和度（正常＞95%），低于90%需警惕缺氧。-用药配合：若血压持续升高（＞160/100mmHg），遵医嘱使用降压药（如卡托普利舌下含服），但需注意ACEI类药物可能加重高钾，需密切监测。目标：3日内患者焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表评分降低），能主动配合治疗。措施：-心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“会不会变成尿毒症”），用通俗语言解释急性肾损伤的可逆性（多数患者经治疗可恢复），举例说明类似病例的康复情况。-家属支持：单独与家属沟通，解释疾病的治疗流程及配合要点，鼓励家属多陪伴、安慰患者（如带患者喜欢的食物、播放轻音乐）。-信息透明：每日向患者反馈检查结果（如“今天血肌酐降到380了，比昨天好”），让其感受到病情的好转，增强信心。焦虑并发症的观察及护理07急性肾衰竭患者因内环境紊乱、免疫功能下降，易并发多种并发症，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理高钾血症如前所述，高钾是急性肾衰竭最危险的并发症之一，严重时可导致心脏骤停。除了饮食控制和监测，还需注意：①避免输入库存血（库存血中红细胞破坏释放钾，存放时间越久钾含量越高）；②禁止使用保钾利尿剂（如螺内酯）；③若患者出现肌无力、腱反射减弱，需立即复查血钾。由于肾脏排酸能力下降，患者常出现血pH降低（＜7.35），表现为呼吸深快（Kussmaul呼吸）、乏力加重。护理上需观察呼吸频率及深度，遵医嘱补充碳酸氢钠时注意滴速（过快可导致手足抽搐），并监测血气分析结果。代谢性酸中毒感染急性肾衰竭患者因蛋白质丢失、免疫功能低下，易发生呼吸道、尿路等感染。护理措施包括：①保持病室空气流通，每日紫外线消毒2次；②指导患者勤漱口（生理盐水或氯己定含漱液），预防口腔感染；③留置导尿患者需每日清洁尿道口2次，避免尿路感染；④监测体温（每4小时1次），若体温＞38.5℃，及时通知医生。急性左心衰竭除容量负荷外，严重酸中毒、贫血（血红蛋白下降）也可加重心脏负担。护理中需注意：①限制患者活动（急性期以卧床休息为主，避免用力排便）；②若患者出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰，立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/分），遵医嘱使用利尿剂（呋塞米）、强心剂（毛花苷丙）等。健康教育08健康教育健康教育是促进患者康复、预防复发的关键环节，需贯穿住院全程，重点包括以下内容：疾病知识教育用简单易懂的语言解释急性肾损伤的病因（如本例与药物相关）、治疗目标（恢复肾功能、纠正内环境紊乱）及可能的转归（多数患者肾功能可恢复，少数可能进展为慢性肾病）。强调“早发现、早治疗”的重要性，提醒患者出现尿量减少、水肿等症状时及时就医。出院后1-3个月内仍需遵循“优质低蛋白、低钾、低钠”饮食原则：-蛋白质：根据肾功能恢复情况调整，若血肌酐逐渐下降，可逐步增加至0.8-1.0g/kg/日（以动物蛋白为主）；-钾：避免高钾食物（如前文所列），若尿量恢复正常（＞1500ml/日），可适当放宽；-钠：每日盐摄入＜5g（约1啤酒盖），避免腌制品、酱菜等；-水分：若无水肿、少尿，可正常饮水（约1500ml/日），但需避免短时间内大量饮水。饮食指导告知患者严格遵医嘱用药，避免自行服用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）。若因其他疾病需用药，需提前告知医生“曾患急性肾损伤”，以便调整方案。用药指导急性期（少尿期）以卧床休息为主，恢复期（尿量增加、水肿消退）可逐步增加活动量（如散步、太极拳），避免剧烈运动（如跑步、登山）。保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜。活动与休息出院后1周复查血肌酐、尿素氮、血钾；若尿量再次减少（＜1000ml/日）、出现水肿或乏力加重，立即就诊。建议每3个月至肾内科随访，监测肾功能变化。复诊注意事项总结09总结本次急性肾衰竭护理查房，我们围绕一例药物相关性急性肾损伤患者，系统梳理了从病例分析到护理干预的全流程。通过多维度评估（健康史、身体状况、心理社会）明确了核心护理问题，针对体液平衡、营养支持、并发症预防及心理护理制定了个性化措施，并通过健康教育为患者康复后的自我管理提供了指导。需要强调的