急性脑中风诊治流程规范

急性脑中风诊治流程规范急性脑中风（含缺血性卒中、出血性卒中）是全球致残、致死的核心病因之一，其救治效果高度依赖“时间窗”内的规范处置。建立科学、高效的诊治流程，对降低患者死亡率、改善神经功能预后具有决定性意义。本文结合最新临床指南与实践经验，梳理从院前识别到后期康复的全周期诊治规范，为临床工作者提供可操作的路径参考。一、急性脑中风的快速识别与急诊评估（一）症状识别：基于FAST原则的现场判断急性脑中风的核心症状可通过FAST原则快速识别：Face（面部）：突发面部不对称，微笑时口角向一侧歪斜；Arm（肢体）：单侧手臂无力、麻木，平举时迅速下垂；Speech（言语）：言语含糊、词不达意，或完全失语；Time（时间）：一旦出现上述症状，立即拨打急救电话，精确记录发病时间（至分钟）。若疑似后循环卒中（如眩晕、复视、共济失调等），可补充BE-FAST中的Balance（平衡障碍）与Eyes（视物障碍），提高识别准确性。（二）急诊接诊：“时间就是大脑”的流程启动1.院前急救：急救人员现场评估生命体征（呼吸、循环、血氧），维持气道通畅（必要时吸氧）；快速测量血糖（排除低血糖性类似症状），并启动“卒中急救绿色通道”，直接转运至具备卒中中心资质的医院。2.院内分诊：急诊护士使用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）或LAPSS（洛杉矶院前卒中筛查工具）快速评分，优先处理NIHSS≥4分或高风险患者，目标是DNT（门-针时间，静脉溶栓决策时间）≤60分钟、DPT（门-取栓时间）≤90分钟。（三）影像学与实验室诊断1.优先影像学检查：头颅CT平扫：急诊首选，10分钟内完成，快速排除脑出血（约占急性卒中的15%），并初步识别早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、脑沟消失）。头颅MRI（DWI序列）：若CT阴性但高度怀疑缺血性卒中（如发病时间<24小时、后循环症状），30分钟内完成，精准定位缺血病灶。2.病因学筛查：实验室检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、血脂、肝肾功能；发病24小时后完善同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体等。血管评估：发病后24~72小时行头颈部CTA/MRA或超声，明确颅内外血管狭窄、闭塞或易损斑块。心脏评估：发病后24~48小时行心电图（排查房颤）、心脏超声（评估心源性栓塞风险）。二、急性脑中风的分层治疗策略（一）超急性期治疗（发病≤24小时）1.缺血性卒中：再灌注治疗静脉溶栓：适应症：发病≤4.5小时（rt-PA，重组组织型纤溶酶原激活剂）或≤6小时（尿激酶），NIHSS4~25分，CT无颅内出血。剂量与用法：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注，余90%60分钟内静滴。禁忌症：近3个月颅内出血、严重头颅外伤；血压≥180/110mmHg（溶栓前需降压至<180/105mmHg）。血管内治疗（机械取栓）：适应症：发病≤24小时（经严格筛选），前循环大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），NIHSS≥6分。流程：多模态影像（CTP或MRI-PWI）评估缺血半暗带，由神经介入团队在DSA引导下实施，目标是TICI2b/3级再通（脑梗死溶栓分级）。2.出血性卒中：止血与颅压管理血压控制：收缩压≥180mmHg时，予尼卡地平或拉贝洛尔静脉泵入，目标血压160/90mmHg左右。颅压管理：甘露醇（0.25~1g/kg，q6~8h）或高渗盐水（3%NaCl）降颅压；严重脑疝者考虑去骨瓣减压术。手术指征：小脑出血≥10ml、幕上出血≥30ml伴中线移位，由神经外科评估后急诊手术。（二）急性期治疗（发病24小时~7天）1.缺血性卒中：抗栓与脑保护抗血小板治疗：未溶栓者发病24小时内启动阿司匹林（100~300mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；溶栓后24小时复查CT无出血，启动阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d），持续21天（双抗治疗）。血压管理：未溶栓者血压≥200/110mmHg时缓慢降压（目标值180/105mmHg）；溶栓后血压<180/105mmHg。并发症防治：吞咽障碍者予鼻饲（预防吸入性肺炎）；深静脉血栓预防（低分子肝素或气压泵）；体温>37.5℃时物理降温或退热剂。2.出血性卒中：病因针对性治疗高血压性脑出血：长期血压管理（目标<130/80mmHg），避免血压波动。动脉瘤性蛛网膜下腔出血：发病24小时内完成脑血管造影，符合指征者行弹簧圈栓塞或夹闭术。（三）过渡期治疗（发病7天~3个月）康复启动：生命体征稳定、神经症状不再进展后（通常48小时内），康复团队介入，开展良肢位摆放、被动关节活动（预防挛缩）。二级预防衔接：缺血性卒中患者启动他汀类药物（LDL-C目标<1.8mmol/L）；合并房颤者启动口服抗凝（NOAC优先，如达比加群、利伐沙班）；出血性卒中患者控制血压、戒烟限酒，避免抗凝/抗栓（除非明确指征）。三、长期管理与质量持续改进（一）二级预防：降低复发风险药物干预：缺血性卒中患者长期口服抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）、他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）；合并高血压者予ACEI/ARB（如依那普利、厄贝沙坦）。生活方式：戒烟、限酒（男性<25g/d，女性<15g/d），低盐低脂饮食，每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）。（二）康复治疗：最大化功能恢复物理治疗：发病1~3个月内（黄金康复期），通过减重步行训练、平衡训练改善运动功能。言语与认知康复：针对失语、失认患者，由言语治疗师制定个体化训练方案（如图片命名、复述训练）。心理干预：约30%患者出现卒中后抑郁，予舍曲林、艾司氯胺酮等药物或认知行为治疗。（三）质量控制体系多学科协作（MDT）：建立由急诊、神经科、影像科、介入科、康复科组成的卒中团队，定期病例讨论优化流程。时间节点监控：每月统计DNT、DPT、住院时间等指标，目标DNT<45分钟、DPT<60分钟。培训与考核：每季度开展卒中急救模拟演练，考核医护人员NIHSS评分、溶栓/取栓适应症掌握情况。结语急性