基层医院慢性病管理流程手册

基层医院慢性病管理流程手册基层医院作为慢性病管理的“健康守门人”，肩负着高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病长期管理的核心职责。高效规范的管理流程不仅能延缓病情进展、降低并发症风险，更能提升居民健康素养与生活质量。本手册结合基层医疗实践特点，梳理慢性病管理全流程要点，为临床工作者提供可操作的实践框架。一、慢性病管理核心流程（一）人群筛查与初步评估基层医院需依托家庭医生签约、健康体检、门诊接诊等场景，建立慢性病高危人群与患者的筛查机制：筛查对象：≥35岁首诊患者（优先筛查高血压、糖尿病）、有慢性病家族史/不良生活方式者（如吸烟、酗酒）、体检异常指标人群（如血脂异常、空腹血糖偏高）。筛查工具：采用标准化问卷（如《心血管风险评分量表》《糖尿病风险评估问卷》）结合快速检测（指尖血糖、血压测量），10分钟内完成初步评估。结果判定：参照《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等标准，明确“确诊患者”“高危人群”“普通人群”分类，填写《慢性病筛查登记表》。（二）健康档案动态管理为每位慢性病患者建立“一人一档”，档案内容包含基础信息、诊疗记录、随访计划、健康指导等，实现“电子+纸质”双轨管理：建档流程：信息采集：门诊/随访时同步收集患者病史、用药史、过敏史，完善家族史、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）等信息。档案更新：每次随访、诊疗后48小时内更新档案，重点标注血压/血糖等核心指标变化、用药调整、并发症进展。档案应用：家庭医生团队可通过电子档案快速调取患者信息，为随访、转诊提供依据；患者可通过健康APP查看档案摘要，增强自我管理意识。（三）分层随访与个性化干预根据患者病情严重程度、依从性等因素，实施“分层随访”，确保资源精准投放：随访分层标准：稳定控制组（如血压<140/90mmHg且无并发症）：每季度随访1次，以健康指导为主。波动控制组（如血压____/90-99mmHg或合并轻度并发症）：每2个月随访1次，强化生活方式干预+用药督导。高危失控组（如血压≥160/100mmHg或合并严重并发症）：每月随访1次，联合专科医生制定干预方案。随访内容：指标监测：现场测量血压、血糖，评估心率、体重等；指导患者家庭自测并记录（提供标准化《家庭监测记录表》）。用药评估：核对服药依从性（如“您本周有几天忘记服药？”），评估药物不良反应，必要时调整方案（需与上级医院会诊后执行）。健康指导：结合患者生活习惯，制定“个体化健康处方”（如低盐饮食食谱、15分钟居家运动方案），发放图文手册或短视频教程。（四）多维度干预措施慢性病管理需“医防融合”，整合医疗、预防、康复手段，提升患者健康结局：生活方式干预：饮食：针对高血压患者，设计“控盐三步法”（使用限盐勺、记录每日用盐量、替换高盐调味品）；糖尿病患者提供“食物交换份”工具，指导合理搭配主食、蛋白、蔬果。运动：根据患者心肺功能，推荐“碎片化运动”（如每天3次、每次10分钟的快走），发放《运动风险告知书》（如餐后1小时运动、避免空腹运动）。心理支持：基层医生需识别患者焦虑/抑郁情绪（如通过PHQ-9量表快速筛查），联合社区心理工作者开展团体心理辅导或个案疏导。并发症防控：每半年为患者进行并发症筛查（如糖尿病患者查眼底、尿微量白蛋白；高血压患者查心电图、肾功能），建立《并发症筛查台账》，及时转诊上级医院。（五）双向转诊与协同管理建立“基层首诊、急慢分治、上下联动”的转诊机制，提升慢性病管理效率：上转指征：诊断不明确（如难治性高血压、特殊类型糖尿病）。病情急变（如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒）。并发症进展（如糖尿病足、脑卒中先兆）。下转指征：病情稳定（如血压/血糖持续达标≥3个月）。康复期患者（如脑卒中后肢体功能康复）。转诊流程：上转：基层医生填写《慢性病转诊单》（注明病史、诊疗经过、当前指标），通过医联体平台预约上级医院专家号，24小时内完成转诊衔接。下转：上级医院出具《慢性病管理交接单》，明确后续治疗方案、随访要求，基层医生48小时内联系患者，启动延续管理。二、质量控制与持续改进（一）管理效果评估每月抽取10%的慢性病档案，从“指标控制率”（如血压达标率、血糖达标率）、“随访完成率”、“患者满意度”三个维度评估管理质量，形成《月度质量分析报告》，针对性优化流程。（二）数据安全与利用电子健康档案需设置权限管理（仅家庭医生团队可修改核心信息），定期备份数据；通过大数据分析，识别区域慢性病发病趋势（如某社区高血压患者吸烟率偏高），为公共卫生决策提供依据。（三）人员能力提升每季度开展“慢性病管理工作坊”，内容包括：临床技能：如动态血压监测解读、胰岛素注射技巧。沟通技巧：如如何与依从性差的患者有效沟通（案例模拟：“王阿姨，我看您最近血压又高了，是不是降压药没按时吃呀？我们一起找找原因，好吗？”）。政策解读：如国家基本公共卫生服务项目中慢性病管理的考核要求。（四）患者反馈机制在门诊大厅设置“慢性病管理意见箱”，或通过微信小程序收集患者建议（如“您希望增加哪种健康讲座？”），每月召开“医患沟通会”，回应共性问题，优化服务流程。三、实践案例：高血压患者李大爷的管理路径李大爷，65岁，社区首诊时血压165/95mmHg，确诊高血压2级，无并发症。1.筛查建档：家庭医生为其建立电子档案，记录吸烟史（20年，每日10支）、家族史（父亲高血压），制定“戒烟+降压”双目标。2.分层随访：纳入“波动控制组”，前3个月每月随访，后每2个月随访。3.干预措施：用药：初始方案氨氯地平5mgqd，随访发现服药依从性差（“忘记吃”），改为长效制剂+手机服药提醒。生活方式：指导使用限盐勺（每日<5g），推荐“饭后散步15分钟”，发放戒烟手册（结合社区戒烟小组活动）。4.转诊协同：3个月后血压降至145/90mmHg，仍有波动，联合医联体上级医院调整方案（加用缬沙坦），1个月后血压达标，转回基层延续管理。5.效果评估：6个月后血压稳定在138/88mmHg，戒烟成功，