产科临床病例记录范本

产科临床病例记录范本转归：产后1周血压正常，尿蛋白转阴，腹部伤口愈合良好。（三）妊娠合并糖尿病（GDM）病例主诉：停经X周，发现血糖升高X周。现病史：孕妇N，26岁，G1P0，孕X周OGTT示空腹5.8mmol/L、1小时11.2mmol/L、2小时9.5mmol/L，诊断GDM。饮食运动控制后血糖仍波动（餐后2小时8.2-8.5mmol/L），遂入院。既往史：体健，否认糖尿病史，无家族遗传史。孕产史：首次妊娠，孕期无合并症。体格检查：一般情况：T36.6℃，BP115/75mmHg，体重指数24.5kg/m²，心肺腹无异常。产科检查：宫高Xcm，腹围Xcm，胎方位LOA，胎心142次/分。辅助检查：糖化血红蛋白5.6%；超声示单胎头位，羊水指数Xcm。初步诊断：1.孕1产0，孕X周，头位2.妊娠期糖尿病诊疗计划：1.饮食运动：营养科定制方案，餐后运动30分钟/次，每日2次。2.血糖监测：空腹及三餐后2小时自测，记录调整方案。3.药物治疗：血糖未达标时启动胰岛素（门冬+地特）。4.胎儿监测：每周胎心监护，每2周超声评估。病程记录（关键节点）：入院第3天，饮食运动控制不佳，启动胰岛素（门冬6U/6U/5U，地特8U），血糖渐稳（空腹5.1mmol/L，餐后2小时6.5-7.2mmol/L）。孕39周，催产素引产顺产一女婴（体重Xg，Apgar10分），产后2小时血糖4.8mmol/L，停胰岛素。转归：产后血糖正常，母乳喂养良好，新生儿无低血糖，产后6周OGTT复查正常。（四）产后出血（宫缩乏力性）病例主诉：产后X分钟，阴道大量流血。现病史：产妇O，30岁，G2P1，因“胎膜早破”引产顺产，胎儿娩出后胎盘自然娩出（胎膜完整），但子宫收缩差，阴道流血量约Xml（色鲜红伴血块），启动抢救。既往史：体健，第一胎顺产无出血史，否认血液病史。孕产史：本次妊娠合并轻度贫血（Hb105g/L），孕期未补铁。体格检查（产后）：一般情况：T36.7℃，P110次/分，BP100/60mmHg，面色苍白，肢端稍凉。产科检查：宫底脐上2指（质软，轮廓不清），阴道流血暗红伴血块，会阴裂伤已缝合。辅助检查（床旁）：血常规：Hb90g/L，WBC12×10⁹/L；凝血功能基本正常；超声示宫腔无残留，子宫肌层回声欠均。初步诊断：1.产后出血（宫缩乏力性）2.孕2产1，产后状态3.轻度贫血诊疗计划（抢救）：1.止血：子宫按摩+缩宫素20U静滴+卡前列素250μgim+宫腔球囊填塞。2.补液：林格液+生理盐水，备血（悬浮红细胞2U+血浆200ml）。3.监测：生命体征、尿量、血常规动态复查。病程记录（关键节点）：抢救10分钟后，子宫变硬，流血减少，球囊填塞（240ml生理盐水），血压回升（115/75mmHg），心率降至90次/分。产后24小时取出球囊，宫缩好，流血量少，Hb92g/L，予补铁治疗。转归：出血控制，子宫复旧良好，产后7天Hb升至102g/L，出院后继续补铁，42天复查。（五）产褥感染（急性子宫内膜炎）病例主诉：产后X天，发热、腹痛伴恶露异常X天。现病史：产妇P，29岁，G1P1，顺产分娩后第2天出院。近X天发热（最高38.8℃），下腹痛，恶露量多、色暗红、有臭味，口服头孢类抗生素无效，门诊查WBC15×10⁹/L，遂入院。既往史：体健，否认盆腔炎、阴道炎病史。孕产史：会阴I度裂伤，产后未重视会阴部卫生。体格检查：一般情况：T38.5℃，P95次/分，BP120/80mmHg，下腹压痛（+），无反跳痛。产科检查：宫底脐下2指（质中，压痛+），恶露量多、暗红、臭味，会阴伤口愈合可。辅助检查：血常规：Hb100g/L，WBC16×10⁹/L（N85%）；C反应蛋白85mg/L；分泌物培养示大肠埃希菌（对头孢曲松、甲硝唑敏感）。初步诊断：1.产褥感染（急性子宫内膜炎）2.孕1产1，产后状态3.轻度贫血诊疗计划：1.抗感染：头孢曲松2givgttqd+甲硝唑0.5givgttbid（待培养结果调整）。2.支持治疗：补液、补充热量蛋白质，缩宫素10Uimbid（促恶露排出）。3.对症处理：布洛芬退热，物理降温。病程记录（关键节点）：入院第2天，体温降至37.8℃，腹痛减轻，恶露臭味减轻，WBC13×10⁹/L。入院第5天，体温正常，恶露正常，改口服头孢克肟+甲硝唑，继续缩宫素。入院第7天，感染控制，子宫复旧良好，出院。转归：感染治愈，无后遗症，出院后继续口服抗生素至14天，42天复查。三、病例记录的质量提升建议1.细节量化：出血、羊水量、子宫大小等需用具体数值（如“出血约200ml”而非“较多出血”）。2.逻辑关联：诊疗措施需与病情演变对应（如“因胎心减速，予左侧卧位+吸氧，复查监护好转”）。3.医患沟通记录：重要决策（如剖宫产、终止妊娠）需记录“已向家属/患者告知病情及风险，签署知情同意书”。4.随访计划：出院医嘱需