知名老中医治疗心衰临床技巧分享

知名老中医治疗心衰临床技巧分享心力衰竭作为心血管疾病的终末阶段，西医治疗聚焦血流动力学改善与神经内分泌调节，而中医在整体调理、症状改善及生活质量提升方面独具优势。笔者随诊李老（隐去具体姓名）研习心衰辨治，现将其临床技巧整理分享，冀为同道提供借鉴。一、心衰中医病因病机的深度认知李老认为，心衰核心病机为“本虚标实，虚实夹杂”：本虚以心之气、阳、阴、血亏虚为主，标实涉及痰浊、血瘀、水饮、气滞等病理因素。从病位看，心衰虽以心为本，但与肺、脾、肾三脏密切相关：心阳不足则血行无力，肺失宣降则水津不布，脾虚失运则痰浊内生，肾虚失温则水饮泛滥。《金匮要略》“心水”“肺水”理论为辨治提供依据，临床常见“因虚致实，实又伤虚”的恶性循环——心气虚日久可致阳虚，阳虚则寒凝血瘀、水饮内停；痰瘀水饮阻滞又进一步耗伤心气，加重正虚。二、辨证分型的临床精准把握李老强调辨证需“抓主症、辨舌脉、分标本”，临床常见证型及辨证要点如下：（一）心肺气虚证主症：心悸气短，动则加剧，咳嗽喘促，神疲自汗；舌淡苔白，脉细弱或结代。核心病机：心气不足，肺失肃降。多见于心衰早期或慢性稳定期，以气虚表现为核心，无明显水饮、血瘀征象。（二）气阴两虚证主症：心悸怔忡，气短乏力，五心烦热，口干咽燥；舌红少苔，脉细数或结代。核心病机：心气阴两虚，虚火内生。常见于冠心病、心肌病导致的心衰，或长期使用利尿剂、β受体阻滞剂后阴液耗伤的患者。（三）心肾阳虚证主症：心悸喘促，形寒肢冷，下肢浮肿，小便短少；舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。核心病机：心肾阳衰，水饮泛滥。多见于心衰中重度阶段，阳虚为本，水饮为标，常伴瘀血（唇甲青紫、舌有瘀斑）。（四）痰瘀互结证主症：心悸胸闷如窒，咳嗽痰多色白，唇甲紫暗，胁下癥块；舌紫暗苔腻，脉涩或结代。核心病机：痰浊阻络，血瘀心脉。常见于风心病、肺心病心衰，痰瘀互结是病情缠绵难愈的关键因素。（五）水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸脘痞满，肢体浮肿，咳吐稀白痰涎；舌淡胖有齿痕，脉弦滑或沉细。核心病机：脾肾阳虚，水饮上凌心肺。以水饮泛溢为主要表现，需与单纯水肿（如肾性水肿）鉴别，前者多伴心悸、喘促等心脉症状。三、核心治法的经验传承李老提出心衰治疗需遵循“益气为本，活血为要，温阳利水为标，调畅脏腑为基”的原则，具体治法随证灵活变通：（一）益气活血，通脉强心针对“气虚血瘀”这一贯穿心衰全程的基本病机，李老强调“气行则血行，血行则水行”。常用黄芪配丹参：黄芪（15~30g）大补心气，丹参（15~20g）活血通脉，二者相伍，既补心气之虚，又祛心脉之瘀，现代研究证实可改善心肌供血、增强心肌收缩力。（二）温阳利水，标本兼顾心肾阳虚、水饮内停者，需温阳以化气，利水以祛邪。李老善用附子配葶苈子：制附子（6~12g，先煎）温振心肾阳气，葶苈子（10~15g）泻肺利水，二者“温”“泻”结合，既解水饮凌心之标，又补阳气不足之本。需注意：附子用量宜从小剂量递增，葶苈子需炒用减其峻烈之性，中病即止。（三）化痰通络，宽胸定悸痰瘀互结证以“痰瘀同治”为要，李老常以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减：瓜蒌宽胸化痰，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰；桃仁、红花、川芎活血通络。若痰浊化热，加黄连、竹茹；瘀血重者，加三棱、莪术（量宜轻，防伤正）。（四）调补肺脾，顾护后天心衰日久多累及脾胃，李老强调“治心勿忘治脾”，常加党参、炒白术、茯苓健脾益气，使“土旺则能制水”；若肺失宣降，加苏子、杏仁降气平喘，“提壶揭盖”以助利水。四、特色用药与配伍心得李老临证用药注重“对药”配伍，疗效显著：1.桂枝+茯苓：桂枝温通心阳，茯苓淡渗利水，二者相伍，既温阳化气，又利水宁心，适用于心阳不足、水饮内停之证（如舌淡胖、脉沉细者）。2.红景天+葶苈子：红景天益气通脉、改善心肌缺氧，葶苈子泻肺利水，二者协同增强抗心衰作用，尤其适用于肺心病心衰伴低氧血症者。3.酸枣仁+柏子仁：养心阴、安心神，针对心衰伴失眠、心悸者，既补阴血，又防重镇安神药伤正。此外，李老强调“用药如用兵”：补气药（黄芪、党参）用量宜足（15~30g），但需“中病即减”，防壅滞气机；活血药（丹参、川芎）需“活而不破”，避免使用水蛭、全蝎等峻烈之品（除非瘀血重症）；利水药（茯苓、泽泻）需配健脾药（白术、山药），防利水伤阴。五、典型病案的辨证施治解析案例：患者张某，男，65岁，冠心病心衰（NYHAⅢ级），反复胸闷气喘2年，加重1周。刻下：心悸气短，动则喘甚，夜间不能平卧，双下肢浮肿（按之凹陷），形寒肢冷，小便短少，舌淡胖紫暗、苔白滑，脉沉细结代。辨证：心肾阳虚，水瘀互结。治法：温阳利水，活血通脉。处方：制附子9g（先煎），黄芪30g，丹参20g，葶苈子12g（炒），桂枝9g，茯苓15g，炒白术15g，川芎12g，泽兰15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：气喘减轻，可平卧，浮肿消退大半，仍觉乏力、舌紫暗减轻。守方减葶苈子为9g，加党参15g，继服14剂。三诊：症状明显缓解，能慢步行走，舌淡红、脉细缓。改予中成药（芪苈强心胶囊+血府逐瘀胶囊）巩固，随访3月未复发。解析：本案心肾阳虚为本，水瘀互结为标。方中附子、桂枝温阳；黄芪、白术益气健脾；丹参、川芎活血；葶苈子、茯苓利水；泽兰活血利水，诸药合用，标本同治，故收效显著。六、临证实践的思维启示1.整体观与辨证论治结合：心衰虽病在心，需兼顾肺、脾、肾，如“培土生金”“温肾利水”体现脏腑同治。2.辨病与辨证互参：结合西医诊断（如冠心病、心肌病），针对性选用改善心肌代谢、抗纤维化的中药（如红景天、三七）。3.顾护脾胃，防药伤正：心衰患者脾胃虚弱，用药需“攻补兼施”，避免大剂攻伐（如峻下逐水药），重视“保胃气”。心衰的中医治疗需立足“