肺癌诊疗及护理常规操作指南

肺癌诊疗及护理常规操作指南一、肺癌诊疗常规操作（一）诊断流程与评估肺癌的早期诊断是改善预后的核心，临床需结合病史采集、影像学检查、病理活检及分子检测进行综合判断：1.病史与症状评估详细询问吸烟史（含二手烟暴露时长、戒烟时间）、职业暴露（如石棉、氡气接触史）、肺部慢性疾病史（慢阻肺、肺结核等），同时关注症状演变：刺激性干咳（持续＞2周）、咯血（痰中带血或鲜血）、胸痛（钝痛/隐痛，随呼吸加重）、气促（活动后明显）、体重下降（6个月内减重＞5%）等，需警惕肿瘤进展或转移。2.影像学检查胸部CT：低剂量螺旋CT为肺癌筛查金标准，可识别≤5mm的肺结节，结合薄层重建分析结节形态（分叶、毛刺、空泡征）、密度（实性/磨玻璃）及与胸膜/血管的关系，辅助判断良恶性倾向。PET-CT：评估肿瘤代谢活性及全身转移（淋巴结、骨、脑等），对Ⅲ期及以上患者分期至关重要，但对≤8mm结节或惰性肿瘤（如类癌）敏感性有限。3.病理活检经皮肺穿刺：适用于外周型结节（距胸壁较近），CT引导下操作需避开大血管、肺大疱，术后监测气胸（发生率约5%）、咯血风险，卧床2-4小时后复查胸片。支气管镜检查：中央型肺癌首选，通过活检、刷检、灌洗获取标本；亚段以下病变可结合超声支气管镜（EBUS）或电磁导航支气管镜提高检出率。胸腔镜/开胸活检：疑难病例或需同期分期时采用，兼具诊断与治疗价值。4.分子与基因检测所有肺腺癌（含混合亚型）、部分鳞癌患者需行EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF等驱动基因检测（组织/血液活检），指导靶向治疗；PD-L1表达检测（免疫组化）辅助免疫治疗决策。（二）临床分期与治疗策略肺癌分期采用TNM分期系统（第8版），结合病理与影像学明确T（肿瘤大小/侵犯）、N（淋巴结转移）、M（远处转移），制定分层方案：1.Ⅰ-Ⅱ期（早期）以手术根治为核心：术式：肺叶切除+系统性淋巴结清扫（标准术式）；≤2cm的外周结节、心肺功能差者可选亚肺叶切除（肺段/楔形切除）。术后辅助治疗：Ⅱ期、高危ⅠB期（如肿瘤＞4cm、低分化）补充辅助化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇，4周期），降低复发风险。2.Ⅲ期（局部晚期）多学科（MDT）评估可切除性：可切除ⅢA期：新辅助化疗（2-4周期）后手术，或同步放化疗（顺铂+依托泊苷+胸部放疗，60-66Gy）后巩固免疫治疗（如帕博利珠单抗）。不可切除Ⅲ期：同步放化疗（放疗60-66Gy）后序贯免疫维持（如度伐利尤单抗），延长无进展生存期。3.Ⅳ期（晚期）以全身治疗为主，结合局部姑息：驱动基因阳性：优先靶向治疗（EGFR突变用奥希替尼，ALK融合用阿来替尼）；耐药后根据二次活检调整方案（如联合化疗、抗血管生成药物）。驱动基因阴性：PD-L1高表达（≥50%）：单药免疫治疗（如帕博利珠单抗）；低表达/阴性：免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类），或化疗（培美曲塞/紫杉醇+铂类）联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。二、肺癌护理常规操作（一）围手术期护理1.术前护理呼吸功能训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，8-10次/分）、有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，爆发性咳嗽排痰），每日2-3次，每次15分钟；慢阻肺患者加用呼吸训练器（吸气阻力训练），改善肺通气。心理支持：通过案例分享、MDT沟通（讲解手术方案、预后）缓解恐惧，告知微创手术（胸腔镜）优势（创伤小、恢复快），增强信心。术前准备：戒烟（至少2周），预防感染；完善血型、凝血检查，备皮范围为患侧胸部（乳头至肩胛骨下角，前正中线至腋后线），避免刮破皮肤。2.术后护理体位管理：全麻清醒前平卧位、头偏一侧（防误吸）；清醒后抬高床头30°-45°，促进肺扩张；肺叶切除者健侧卧位，全肺切除者取1/4侧卧位（防纵隔移位）。引流管护理：胸腔闭式引流：观察水柱波动（正常4-6cm），记录引流量（术后前3小时每小时＞100ml警惕出血），保持管道通畅；拔管指征为24小时引流量＜50ml、无漏气、胸片示肺复张。导尿管：术后24-48小时拔除，鼓励早期下床排尿，预防泌尿系感染。呼吸道管理：每2小时翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内），雾化吸入（氨溴索+布地奈德）稀释痰液；痰液黏稠、无力咳出者，必要时行纤维支气管镜吸痰。（二）放化疗期间护理1.化疗副作用护理恶心呕吐：化疗前2小时禁食固体食物，少量饮温水/米汤；遵医嘱用5-HT拮抗剂（帕洛诺司琼）、NK-1拮抗剂（阿瑞匹坦），呕吐后及时漱口，避免异味刺激。骨髓抑制：每周查血常规，白细胞＜3.0×10⁹/L时暂停化疗，予G-CSF；血小板＜50×10⁹/L时避免肌内注射、用力刷牙，必要时输血小板。脱发：提前告知脱发可逆，化疗时佩戴冰帽（降低头皮温度，减少药物吸收），或选假发、头巾改善外观。2.放疗副作用护理放射性肺炎：观察咳嗽、气促、发热，放疗期间予氨溴索、乙酰半胱氨酸；Ⅱ级及以上肺炎（氧饱和度＜95%）暂停放疗，予甲泼尼龙+莫西沙星。放射性食管炎：进食温凉、质软食物（粥、蛋羹），避免辛辣、粗糙食物；餐后用温水/碳酸氢钠漱口，疼痛明显时含服利多卡因胶浆或口服硫糖铝。（三）居家护理与长期管理1.症状自我监测：记录咳嗽频率/性质、咯血情况、体重变化（每周固定时间称重）；出现进行性气促、剧烈胸痛、头痛伴呕吐（警惕脑转移），及时就医。2.药物管理：靶向药定时定量服用（如奥希替尼每日80mg，空腹/与食物同服），避免漏服；免疫治疗后观察皮疹、腹泻、甲状腺功能异常，定期复查甲功、肝功。3.营养支持：高蛋白、高维生素饮食（鱼、蛋、新鲜果蔬），避免油腻、产气食物；食欲差者少食多餐，必要时补充肠内营养制剂（如安素）。4.心理与社会支持：家属关注情绪变化，鼓励参与肺癌康复小组（患教会），通过同伴支持缓解压力。三、特殊人群护理要点（一）老年肺癌患者（≥70岁）治疗选择权衡获益与风险，优先微创治疗（胸腔镜手术、SBRT）；化疗时降低剂量（顺铂改卡铂，减少肾毒性），密切监测肝肾功能。护理重点：预防跌倒（病房/居家装扶手、防滑垫），协助呼吸训练（家属陪同），关注认知功能（化疗药物或加重痴呆风险）。（二）晚期肺癌终末期患者以姑息护理为核心：缓解呼吸困难（吸氧、半卧位）、疼痛（阶梯止痛，按时给药），保持口腔清洁（海绵棒擦拭），尊重