医院感染控制制度执行细则

医院感染控制制度执行细则为规范医院感染管理工作，降低感染风险，保障医疗质量与患者安全，结合我院诊疗工作实际，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》等国家规范要求，制定本执行细则。一、总则（一）适用范围本细则适用于我院所有临床科室、医技部门、行政后勤及外包服务人员的感染防控工作，覆盖诊疗服务全流程的环境、人员、器械管理环节。（二）基本原则预防为主：通过标准化流程阻断感染传播链，将感染风险控制在诊疗行为实施前。科学管理：依据病原学特点、消毒灭菌原理制定操作规范，确保措施有效性与可行性。全员参与：感染防控为全员责任，医护、医技、后勤人员需严格执行本细则，患者及家属需配合相关防控要求。二、诊疗环境与设施管理（一）清洁与消毒管理1.日常清洁：诊疗区域每日至少进行2次湿式清洁，重点科室（如ICU、手术室）增加清洁频次；清洁工具分区使用（污染区、潜在污染区、清洁区），用后消毒、晾干备用。2.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，对床单元、设备表面、地面进行彻底消毒（如床单元使用含氯消毒剂擦拭，呼吸机管路按规范消毒或更换）。3.特殊污染处理：遇血液、体液污染时，立即用吸湿材料覆盖，再用含氯消毒剂（浓度根据污染程度调整）擦拭，作用30分钟后清水清洁。（二）通风与空气质量控制1.自然通风：普通病房每日开窗通风2~3次，每次≥30分钟；遇沙尘、雾霾天气可暂停，改用空气消毒机。2.机械通风：手术室、ICU等重点科室保持正压通风，通风系统每周清洁滤网，每月监测空气质量（细菌菌落数≤规定标准）。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如被血液污染的棉球）、损伤性废物（如针头、刀片）、病理性废物（如手术切除组织）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废显影液）分类存放，禁止混装。2.包装与暂存：感染性废物用双层黄色塑料袋包装，锐器放入专用锐器盒（满3/4时密封）；医疗废物暂存点每日消毒，废物转运时间≤48小时。三、人员感染防控管理（一）手卫生管理1.执行时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须进行手卫生。2.操作规范：流动水洗手（七步洗手法，搓揉时间≥15秒）或使用速干手消毒剂（无可见污染时优先使用）；手部有伤口时，戴防水手套操作。（二）防护用品使用规范1.口罩佩戴：接触呼吸道感染患者、进行侵入性操作时，佩戴医用外科口罩；疑似呼吸道传染病时，升级为医用防护口罩，确保密合性。2.手套与隔离衣：接触血液体液、破损皮肤时戴一次性手套；进行可能产生喷溅的操作（如吸痰）时，穿隔离衣、戴护目镜。（三）职业暴露与应急处置1.暴露预防：操作锐器时禁止回套针帽，使用后立即放入锐器盒；避免徒手搬运医疗废物。2.暴露处置：发生针刺伤、黏膜暴露时，立即挤出伤口血液（禁止挤压），用肥皂水或流动水冲洗，再用碘伏消毒；24小时内报告感控科，根据暴露源情况评估是否需要用药。四、医疗器械及物品感染控制（一）重复使用医疗器械管理1.分类处理：高度危险性物品（如手术器械、穿刺针）使用后立即送消毒供应中心，经清洗、消毒、灭菌后备用；中度危险性物品（如内镜、呼吸机管路）选择高水平消毒或灭菌；低度危险性物品（如听诊器、血压计）清洁后低水平消毒。2.灭菌监测：压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测（温度、时间）、化学监测（包内包外指示卡），每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌每月进行生物监测。（二）一次性医疗用品管理1.准入管理：一次性用品必须从正规渠道采购，查验“三证”（生产许可证、经营许可证、产品注册证），严禁使用过期或包装破损的物品。2.使用规范：一次性注射器、输液器等使用后放入锐器盒，禁止重复使用；可疑污染的物品立即封存，报告感控科追溯处理。（三）无菌物品与清洁物品管理1.储存要求：无菌物品存放于清洁、干燥、通风的专用柜，距地面≥20cm、距墙面≥5cm、距天花板≥50cm；按失效期先后使用，过期物品重新灭菌或报废。2.清洁物品管理：清洁布巾、地巾分区使用，用后清洗消毒，干燥保存；拖布、抹布等工具悬挂存放，避免交叉污染。五、感染监测与报告管理（一）日常监测要求1.科室自查：各科室感控小组每周抽查手卫生依从性、消毒隔离措施执行情况，每月监测空气、物表、手卫生的细菌菌落数。2.医院监测：感控科每月对重点科室（ICU、手术室）进行目标性监测，每季度开展全院感染现患率调查，分析感染危险因素。（二）感染报告流程1.个案报告：临床医师发现医院感染病例，24小时内填报《医院感染病例报告卡》，疑似暴发时立即电话报告感控科。2.暴发处置：同一科室72小时内出现3例以上同源感染病例，启动暴发应急预案，暂停相关诊疗操作，开展病原学检测与环境消毒，评估防控效果。（三）监测数据应用感控科每季度分析感染监测数据，向临床科室反馈问题，提出改进建议；将感染率、手卫生依从性等指标纳入科室绩效考核。六、监督考核与持续改进（一）监督小组组建成立由感控科、医务科、护理部、院感质控员组成的监督小组，每月开展联合检查，重点督查制度执行薄弱环节。（二）检查与考核方式1.日常检查：感控科人员不定期抽查科室消毒记录、防护用品使用、医疗废物管理等，现场反馈问题并限期整改。2.季度考核：结合日常检查结果、感染监测数据，对科室进行量化评分，考核结果与绩效奖金、评优评先挂钩。（三）奖惩与改进机制1.奖励措施：对感染防控成效突出的科室和个人，给予表彰及绩效奖励；推广优秀经验至全院。2.惩