2025年胸外科主治医师《专业实践能力》试题及答案

2025年胸外科主治医师《专业实践能力》试题及答案一、案例分析题案例1：男性，65岁，吸烟史40年，每日20支。主诉“咳嗽、痰中带血2月，加重伴胸痛1周”。现病史：患者2月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，近1月痰中可见血丝，未予重视。1周前咳嗽加重，右侧胸痛（深吸气时明显），伴活动后气促，无发热、盗汗。既往体健，否认结核病史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；心界不大，心率齐；无杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.2×10⁹/L，N68%，Hb132g/L；胸部CT（平扫+增强）：右肺上叶前段见一3.5cm×3.0cm类圆形肿块，边缘毛糙，可见分叶及短毛刺，增强扫描呈不均匀强化；右肺门淋巴结肿大（短径1.5cm）；右侧少量胸腔积液。纤维支气管镜：右肺上叶前段开口可见新生物阻塞管腔，活检病理：鳞状细胞癌（中分化）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）为明确肿瘤分期，需完善哪些检查？（3）若完善全身PET-CT提示：右肺上叶肿块SUVmax8.5，右肺门淋巴结SUVmax5.2，纵隔4R区淋巴结SUVmax3.8（短径1.2cm），其余部位未见转移。请判断TNM分期（AJCC第9版）并说明依据。（4）该患者的首选治疗方案是什么？简述围手术期关键管理措施。答案：（1）初步诊断：右肺上叶鳞状细胞癌（cT2aN2M0，ⅢA期）；右侧胸腔积液（癌性可能）。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，咳嗽、痰中带血、胸痛典型症状；②胸部CT示右肺上叶肿块（边缘毛糙、分叶、毛刺，符合恶性征象），右肺门淋巴结肿大；③纤维支气管镜活检证实为鳞癌；④右侧胸腔积液需考虑肿瘤侵犯胸膜可能（需进一步鉴别）。（2）需完善检查：①头颅MRI（排查脑转移）；②腹部增强CT或超声（排查肝、肾上腺转移）；③骨扫描或全身PET-CT（评估骨转移及全身转移情况）；④胸腔穿刺积液细胞学检查（明确胸腔积液性质）；⑤肺功能（评估手术耐受能力，如FEV1、DLCO）；⑥心脏功能评估（心电图、心脏超声）。（3）TNM分期：cT2aN2M0，ⅢA期。依据：①T分期：肿瘤最大径3.5cm（≤4cm且>3cm，T2a）；②N分期：纵隔4R区淋巴结转移（N2，同侧纵隔淋巴结转移）；③M分期：无远处转移（M0）。（4）首选治疗方案：多学科讨论（MDT）后，若患者肺功能可耐受（FEV1≥1.5L，DLCO≥50%），建议新辅助化疗（如紫杉醇+顺铂）2-3周期后评估手术可行性；若新辅助治疗后降期（如N2转为N0或N1），可行右肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术。围手术期关键管理措施：①术前：呼吸功能锻炼（如吹气球、呼吸训练器）、戒烟（至少4周）、营养支持（纠正低蛋白血症）；②术中：精准解剖肺血管及支气管，淋巴结清扫范围需包括2R、4R、7、10R、11R等区域；③术后：早期下床活动，镇痛（避免抑制呼吸），胸腔闭式引流管理（观察引流量及性质，警惕活动性出血或乳糜胸），预防肺炎、肺不张（雾化吸入、拍背排痰），监测心功能（避免容量超负荷）；④术后辅助治疗：根据病理分期及分子检测结果（如PD-L1表达），决定是否行辅助化疗或免疫治疗。案例2：女性，52岁，主诉“进行性吞咽困难3月，体重下降8kg”。现病史：患者3月前无诱因出现进食干硬食物时哽噎感，未予重视；近1月症状加重，软食甚至流质饮食亦感吞咽困难，伴胸骨后烧灼感，偶有呕吐（为未消化食物）。无反酸、烧心，无胸痛、咳嗽。既往有“慢性胃炎”史，未规律治疗。查体：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；体型消瘦（BMI18.5），皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，心界不大；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。辅助检查：血常规：Hb105g/L，余正常；血清白蛋白32g/L；上消化道钡餐：食管中段见7cm长不规则充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，近端食管扩张。胃镜：食管中段（距门齿28-35cm）见环周型肿物，表面溃烂，触之易出血，活检病理：鳞状细胞癌（中分化）。问题：（1）该患者的诊断及鉴别诊断是什么？（2）为明确肿瘤可切除性，需完善哪些检查？（3）若超声内镜（EUS）提示肿瘤侵犯食管外膜（T3），纵隔淋巴结肿大（短径1.2cm，EUS-FNA证实转移），腹部CT未见远处转移。请提出治疗方案并说明依据。（4）若患者术后出现吻合口瘘，如何处理？答案：（1）诊断：食管中段鳞状细胞癌（cT3N1M0，ⅢA期）；营养不良（低白蛋白血症）。鉴别诊断：①贲门失弛缓症：多有间歇性吞咽困难，钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜无肿物；②食管良性狭窄（如反流性食管炎后）：有长期反酸史，钡餐示管腔均匀狭窄，黏膜光滑；③食管间质瘤：多为腔内隆起性病变，边界清晰，活检多阴性，需免疫组化确诊；④食管结核：多有结核中毒症状（低热、盗汗），钡餐可见溃疡及周围黏膜充血，活检可见干酪样坏死。（2）需完善检查：①胸部+腹部增强CT（评估肿瘤外侵程度、纵隔及腹腔淋巴结转移、肝/肾上腺转移）；②超声内镜（EUS，评估T、N分期）；③全身PET-CT（排查远处转移）；④肺功能及心脏功能评估（手术耐受能力）；⑤营养状态评估（前白蛋白、转铁蛋白）。（3）治疗方案：新辅助放化疗（同步放化疗，放疗剂量40-50Gy，化疗方案如紫杉醇+顺铂）后再评估手术。依据：患者肿瘤长径7cm（T3），伴纵隔淋巴结转移（N1），属于局部晚期（ⅢA期），直接手术切除率低、复发风险高。新辅助放化疗可使肿瘤降期（约40%-50%患者达到pCR），提高R0切除率（从50%提升至70%以上），改善5年生存率（从20%提升至35%-40%）。（4）吻合口瘘处理：①禁食水，胃肠减压（减少消化液漏出）；②充分引流：若为胸腔内瘘，保持胸腔闭式引流通畅（必要时行CT引导下穿刺置管）；若为颈部吻合口瘘，加强局部换药；③抗感染：根据药敏选择广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；④营养支持：首选空肠造瘘或鼻空肠管行肠内营养（如瑞代），若无法实施则予全胃肠外营养（TPN）；⑤生长抑素：减少消化液分泌；⑥密切观察：若瘘口较小（≤1cm）且引流通畅，多可保守治愈；若瘘口大、感染中毒症状重，需急诊手术修补或转流（如空肠造瘘+胸腔冲洗）。案例3：男性，30岁，“突发左侧胸痛、呼吸困难2小时”急诊入院。现病史：患者2小时前搬重物时突发左侧针刺样胸痛，伴胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无发热。既往体健，否认肺部疾病史，无外伤史。查体：T36.7℃，P110次/分，R28次/分，BP125/80mmHg；急性病容，口唇无发绀；左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；右肺呼吸音清，未闻及啰音；心界右移，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。辅助检查：胸部X线：左侧肺野透亮度增高，肺纹理消失，左肺压缩约60%，纵隔向右移位。问题：（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）简述急诊处理原则及具体操作步骤。（4）若患者经治疗后好转出院，如何预防复发？答案：（1）诊断：左侧自发性气胸（原发性，肺压缩60%）；纵隔移位。诊断依据：①青年男性，无基础肺疾病史，用力后突发胸痛、呼吸困难；②查体：左侧胸廓饱满、呼吸音消失，叩诊鼓音；③胸部X线：左侧肺压缩60%，纵隔右移。（2）鉴别诊断：①急性心肌梗死：多有胸骨后压榨性疼痛，伴心电图ST段抬高、心肌酶升高；②肺栓塞：多有下肢静脉血栓史，表现为胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损；③大叶性肺炎：多有高热、咳嗽、铁锈色痰，肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），胸片见肺叶实变影；④肋骨骨折：有明确外伤史，局部压痛（胸廓挤压征阳性），X线可见骨折线。（3）急诊处理原则：立即排气减压，缓解呼吸困难，恢复肺复张。具体操作步骤：①吸氧（高流量，3-5L/min）；②胸腔闭式引流：选择锁骨中线第2肋间为穿刺点，局部消毒铺巾，1%利多卡因局麻，切开皮肤约0.5cm，血管钳钝性分离至胸膜腔，置入16-20F硅胶引流管（深度约3-4cm），连接水封瓶（长管浸入水下2-3cm），可见气泡溢出；③固定引流管，复查胸片确认肺复张情况；④若引流后持续漏气>7天或肺复张不良，需考虑胸腔镜手术（VATS）探查，切除肺大疱并胸膜固定。（4）预防复发措施：①避免用力屏气、剧烈咳嗽、提重物等增加胸腔内压的动作；②戒烟（吸烟是原发性气胸复发的独立危险因素）；③对于复发≥2次或首次发作肺压缩>50%的患者，建议胸腔镜下肺大疱切除术+胸膜固定术（如壁层胸膜摩擦或滑石粉喷洒），降低复发率（从20%-40%降至<5%）；④有家族史或多次复发者，需排查马方综合征等遗传性疾病。案例4：男性，45岁，“发热、胸痛、咳嗽1月，加重伴咳脓痰1周”入院。现病史：患者1月前受凉后出现发热（T38-39℃）、右侧胸痛（深呼吸时加重）、干咳，当地医院诊断“肺炎”，予头孢呋辛抗感染治疗10天，症状无缓解。近1周咳嗽加重，每日咳黄色脓痰约100ml，有臭味，伴乏力、食欲减退，体重下降3kg。查体：T38.5℃，P95次/分，R22次/分，BP128/82mmHg；慢性病容，右下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及湿啰音；心界不大，心率齐；腹软，无压痛。辅助检查：血常规：WBC15.2×10⁹/L，N89%，Hb110g/L；胸部CT：右下肺见一10cm×8cm类圆形低密度影，内有气液平，周围见片状高密度渗出影，胸膜增厚。问题：（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（2）需完善哪些检查明确病因？（3）若痰培养提示厌氧菌（脆弱拟杆菌）+肺炎链球菌，如何制定抗感染方案？（4）若经规范治疗3月后，仍有反复发热、咳脓痰，胸部CT示脓腔壁增厚（>5mm），肺复张不良，应如何处理？答案：（1）诊断：右下肺慢性脓胸（急性脓胸未及时控制进展而来）；肺脓肿？诊断依据：①急性感染病史（发热、胸痛），抗感染治疗效果差，进展为咳大量脓臭痰；②查体：右下肺浊音、湿啰音；③CT示脓腔伴气液平、胸膜增厚（符合慢性脓胸表现）。需注意脓胸与肺脓肿的鉴别：脓胸的脓腔位于胸膜腔，与肺组织分界清晰；肺脓肿的脓腔位于肺实质内，周围有肺组织炎症。（2）需完善检查：①胸腔穿刺（若存在胸腔积液）：行胸水常规（白细胞>10×10⁹/L，中性粒细胞为主）、生化（LDH>1000U/L，葡萄糖<2.2mmol/L）、细菌培养+药敏（需厌氧培养）；②痰涂片+培养（需深部痰或经支气管镜防污染毛刷采样）；③结核菌素试验（PPD）、结核γ干扰素释放试验（排除结核性脓胸）；④支气管镜检查（排除支气管狭窄、肿瘤阻塞导致的继发性脓胸）。（3）抗感染方案：需覆盖厌氧菌及需氧菌。首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）+硝基咪唑类（甲硝唑0.5gq8h）；若青霉素过敏，可换用莫西沙星（0.4gqd）+甲硝唑。疗程需4-6周（至症状消失、胸片脓腔闭合或仅留纤维条索影）。（4）处理措施：慢性脓胸诊断明确（病程>3月，脓腔壁增厚、肺复张不良），需手术治疗。首选胸膜纤维板剥脱术（剥除壁层及脏层胸膜增厚的纤维板，使肺复张）；若肺组织严重破坏（如合并支气管扩张），需行脓胸肺切除术（脓胸病灶+病肺切除）；若患者一般情况差，可先行胸廓成形术（切除部分肋骨，使胸壁塌陷闭合脓腔）。术前需纠正贫血、低蛋白血症（输注红细胞、白蛋白），控制感染（痰培养阴性至少2周）。案例5：女性，35岁，“体检发现前纵隔占位1周”就诊。现病史：患者无咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，1周前常规体检行胸部CT发现前纵隔占位，遂来诊。既往体健，无特殊病史。查体：T36.4℃，P72次/分，R16次/分，BP115/70mmHg；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率齐；腹软，无压痛。辅助检查：胸部CT（增强）：前上纵隔见一4cm×3cm类圆形软组织密度影，边界清晰，密度均匀，增强扫描呈中度强化；未见钙化及囊变。问题：（1）该患者前纵隔占位的常见病因有哪些？（2）为明确诊断，需完善哪些检查？（3）若完善胸部MRI提示占位与胸腺关系密切，血清学检查：AChR抗体（-），LDH正常，如何制定治疗方案？（4）若术后病理提示胸腺瘤（B2型），需注意哪些随访要点？答案：（1）前纵隔常见占位：①胸腺瘤（最常见，占40%-50%）；②胸腺癌（恶性，少见）；③畸胎瘤（成熟/未成熟，含脂肪、钙化）；④淋巴瘤（多为结节硬化型霍奇金淋巴瘤，常伴多组淋巴结肿大）；⑤甲状旁腺腺瘤（罕见，多伴高钙血症）；⑥纵隔脂肪瘤（密度均匀，CT值-80~-120HU）。（2）需完善检查：①胸部MRI（更好显示占位与周围组织关系，如大血管、心包）；②血清学：AChR抗体（排查胸腺瘤合并重症肌无力）、AFP、β-HCG（排查恶性畸胎瘤）、LDH（淋巴瘤标志物）；③PET-CT（评估代谢活性，鉴别良恶性，如SUVmax>5提示恶性可能）；④经皮穿刺活检（若占位位置表浅，或PET提示高代谢，需病理确诊；但前纵隔占位多主张直接手术，避免穿刺导致种植转移）。（3）治疗方案：患者占位位于前上纵隔，与胸腺关系密切，无重症肌无力症状，考虑胸