2025年肝脾破裂试题及答案

2025年肝脾破裂试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于闭合性肝脾破裂的常见致伤因素，下列哪项描述最准确？A.高处坠落时臀部着地B.拳脚直接击打季肋部C.车祸中方向盘撞击右上腹D.剧烈咳嗽导致自发性破裂答案：C解析：闭合性肝脾破裂最常见于钝性暴力，如车祸中腹部受撞击（方向盘、安全带等），因肝脾位置固定（肝在右上腹，脾在左上腹），直接撞击或挤压易致破裂。选项A（高处坠落臀部着地）多引起脊柱或骨盆损伤；B（拳脚击打）虽可能，但发生率低于车祸；D（自发性破裂）罕见，多见于病理性肿大（如肝硬化、脾亢）。2.脾破裂患者就诊时出现“左肩牵涉痛”，其发生机制是？A.膈肌受刺激，通过膈神经传导至颈3-5神经B.脾周积血刺激左侧肋间神经C.腹腔内积血刺激腹膜后神经丛D.脾动脉痉挛导致左肩缺血性疼痛答案：A解析：脾破裂后，血液积聚于左膈下，刺激膈肌中心部（由颈3-5神经支配），产生牵涉痛（Kehr征），表现为左肩或左颈部疼痛。其他选项不符合神经传导路径。3.肝破裂患者腹腔穿刺抽出“淡红色液体，静置后凝固”，最可能的原因是？A.穿刺误入血管B.合并胆囊破裂C.血液中混有胆汁D.腹腔内存在活动性出血答案：A解析：腹腔内出血因腹膜脱纤维作用，抽出液为不凝血；若抽出液凝固，提示穿刺针误入血管（如腹壁血管或肝脾实质内血管）。B（胆囊破裂）抽出液为胆汁样；C（胆汁混入）液体呈黄绿色；D（活动性出血）因腹膜脱纤维仍不凝。4.成年男性，车祸后左上腹疼痛2小时，BP90/60mmHg，P110次/分，Hb90g/L，腹部CT提示脾裂伤（AASTⅢ级，裂伤深度3cm，未累及脾门）。最合理的初始治疗是？A.立即行脾切除术B.急诊行脾修补术C.输血补液后观察D.介入栓塞脾动脉答案：B解析：AASTⅢ级脾破裂（裂伤深度3-4cm，未累及脾门），患者血流动力学不稳定（BP下降、心率快、Hb降低），需手术干预。脾修补术可保留脾功能（尤其青年患者），优于脾切除；介入栓塞适用于血流动力学稳定者；单纯观察可能延误治疗。5.肝破裂患者术后第3天出现发热（38.5℃）、右上腹持续性钝痛，腹腔引流管引出黄色浑浊液体，最可能的并发症是？A.膈下脓肿B.胆汁漏C.肝内血肿感染D.腹腔内出血答案：B解析：肝破裂术后胆汁漏表现为引流液呈胆汁样（黄色浑浊），可伴发热、腹痛；膈下脓肿多为高热、寒战，引流液为脓性；肝内血肿感染需影像学证实；腹腔内出血引流液为血性。6.关于儿童脾破裂的处理原则，与成人最主要的区别是？A.更倾向于非手术治疗B.必须保留全部脾组织C.优先选择脾动脉栓塞D.不考虑脾切除答案：A解析：儿童脾功能重要（免疫功能活跃），即使AASTⅢ-Ⅳ级破裂，若血流动力学稳定，也可尝试非手术治疗（严格卧床、监测生命体征及血红蛋白）；成人非手术治疗多限于AASTⅠ-Ⅱ级。B（必须保留全部）错误，部分切除或自体脾片移植也可；C（优先栓塞）非首选；D（不考虑切除）错误，严重损伤仍需切除。7.肝中央型破裂与被膜下破裂的主要鉴别点是？A.腹痛程度B.有无休克C.腹腔穿刺结果D.影像学表现答案：D解析：肝中央型破裂（实质内血肿）被膜完整，腹腔内无积血，腹腔穿刺多阴性；被膜下破裂（被膜下血肿）被膜未破，血肿局限于被膜下。两者早期腹痛、休克可不明显，需通过CT或超声鉴别（中央型显示肝实质内低密度区，被膜下显示被膜下液性暗区）。8.脾破裂非手术治疗的绝对禁忌证是？A.合并肋骨骨折B.年龄＞50岁C.血流动力学不稳定D.既往有脾梗死病史答案：C解析：非手术治疗需严格满足：血流动力学稳定（无持续出血证据）、CT提示AASTⅠ-Ⅲ级（部分中心型Ⅲ级也可尝试）、无其他需手术的腹腔损伤。血流动力学不稳定（如补液后血压仍下降）提示活动性出血，需立即手术。9.肝破裂患者术中发现裂口深达肝门，伴有胆管损伤，最佳处理方式是？A.单纯缝合裂口B.肝部分切除术C.纱布填塞止血D.修补胆管+肝周引流答案：B解析：肝门区裂伤合并胆管损伤（可能导致胆汁漏、胆道出血），需清除失活肝组织，结扎断裂胆管，并行肝部分切除（避免残留坏死组织感染）。单纯缝合可能遗漏胆管损伤；纱布填塞用于控制大出血，非最终处理；修补胆管需结合肝组织处理。10.脾破裂患者术后2周出现“左上腹包块、发热、贫血”，最可能的诊断是？A.脾脓肿B.左肾周血肿C.残余脾组织增生D.腹腔内假性囊肿答案：A解析：脾切除术后，脾床积血或坏死组织感染可形成脾脓肿，表现为发热、局部包块、贫血（消耗性）；左肾周血肿多有血尿；残余脾增生无感染表现；假性囊肿多为胰液漏引起。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.肝破裂的典型临床表现包括？A.右上腹压痛、反跳痛B.呕血或黑便（胆道出血）C.肩部牵涉痛（右肩）D.腹腔穿刺抽出不凝血答案：ABCD解析：肝破裂因血液、胆汁刺激腹膜，出现右上腹腹膜刺激征（A正确）；若合并胆道损伤，血液进入胆道可致呕血/黑便（B正确）；右膈下积血刺激膈肌，引起右肩牵涉痛（C正确）；腹腔内出血因腹膜脱纤维，穿刺液不凝（D正确）。2.脾破裂非手术治疗的监测指标包括？A.每4小时监测生命体征B.每日复查血红蛋白C.绝对卧床1-2周D.定期复查腹部增强CT答案：ABCD解析：非手术治疗需严格监测：生命体征（每4小时）、血红蛋白（每日）、卧床（1-2周防活动诱发出血）、CT（3-5天复查评估血肿变化）。3.肝脾破裂合并失血性休克的处理原则包括？A.快速补液（晶胶比例2:1）B.早期输注红细胞悬液（Hb＜70g/L）C.紧急手术止血D.应用血管活性药物维持血压答案：ABC解析：休克处理需扩容（晶胶2:1）、输血（Hb＜70g/L或有活动出血）、紧急手术止血。血管活性药物（如去甲肾上腺素）仅用于无法快速扩容时的暂时维持，非首选。4.肝破裂术后需要重点观察的并发症有？A.胆汁漏B.肝衰竭C.腹腔感染D.门静脉血栓答案：ABCD解析：肝破裂术后可能出现胆汁漏（胆管损伤）、肝衰竭（大面积肝切除）、腹腔感染（积血/坏死组织感染）、门静脉血栓（手术刺激或高凝状态）。5.儿童脾破裂非手术治疗成功的关键因素包括？A.血流动力学持续稳定B.CT提示裂伤未累及脾门C.家长严格配合卧床管理D.合并其他腹腔脏器损伤答案：ABC解析：非手术成功需血流动力学稳定、裂伤未累及脾门（避免脾蒂出血）、严格卧床（儿童依从性差，需家长配合）。合并其他需手术的腹腔损伤（如肠破裂）为禁忌证（D错误）。三、案例分析题（共65分）案例1（30分）患者男性，32岁，因“车祸后左上腹疼痛3小时”急诊入院。3小时前驾驶摩托车与轿车相撞，左侧腹部撞击护栏。既往体健，无肝病、血液病史。查体：T36.8℃，P115次/分，R20次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，左侧季肋部可见皮肤挫伤，左上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（+），左肩部轻度疼痛。辅助检查：血常规Hb82g/L，WBC12×10⁹/L；腹部超声：左上腹探及液性暗区，脾被膜连续性中断，实质内可见低回声区。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？（10分）问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）问题3：下一步应采取的紧急处理措施是什么？（7分）问题4：若术中发现脾上极裂伤（深度4cm，累及脾门），应选择何种手术方式？理由是什么？（5分）案例2（35分）患者女性，45岁，“高处坠落致右上腹疼痛5小时”入院。5小时前从2米高处跌落，右侧腹部撞击石块。有乙肝肝硬化病史5年（Child-PughB级）。查体：T37.2℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（±）。辅助检查：Hb90g/L，PLT80×10⁹/L，PT16秒（正常11-14秒）；腹部增强CT：肝右叶被膜下血肿（大小8cm×6cm），实质内可见多条裂隙（深度2cm），腹腔少量积液（约300ml）。问题1：该患者肝破裂的AAST分级是几级？依据是什么？（8分）问题2：结合肝硬化病史，分析其病情的特殊性及风险（10分）问题3：提出该患者的治疗方案（需包括非手术/手术指征、具体措施及监测要点）（12分）问题4：若保守治疗期间出现BP80/50mmHg，Hb75g/L，应如何处理？（5分）参考答案案例1问题1：诊断：闭合性腹部损伤，脾破裂（AASTⅢ级），失血性休克（代偿期）。诊断依据：①外伤史（左侧腹部撞击）；②症状：左上腹疼痛、左肩牵涉痛；③体征：BP下降（85/55mmHg）、心率增快（115次/分）、面色苍白（贫血），左上腹腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），移动性浊音（+）；④辅助检查：Hb降低（82g/L），超声提示脾被膜中断、实质裂伤，腹腔积液。问题2：鉴别诊断：①左肾破裂：多有血尿，超声/CT显示肾周血肿；②结肠破裂：腹膜炎更明显（肠内容物刺激），腹穿可抽得粪样液体；③胰腺损伤：血淀粉酶升高，CT显示胰腺水肿；④肋骨骨折：局部压痛明显，胸廓挤压试验（+），无腹腔内出血表现。问题3：紧急处理措施：①快速扩容：建立2条静脉通路，输注平衡盐溶液（1000-2000ml）+羟乙基淀粉（500ml）；②输血：输注红细胞悬液2U（Hb＜70g/L或有休克）；③完善术前准备：备血、交叉配血、术前四项检查；④急诊剖腹探查（脾破裂合并休克需立即手术止血）。问题4：手术方式：脾切除术。理由：裂伤累及脾门（脾蒂血管可能损伤），无法通过修补控制出血；脾上极裂伤深度4cm（AASTⅣ级），修补后易再出血；患者年轻但脾门损伤为脾切除强指征（避免术后再出血风险）。案例2问题1：AAST分级：Ⅲ级。依据：AAST肝损伤分级标准：Ⅰ级（被膜下血肿＜10%表面积，实质裂伤＜1cm）；Ⅱ级（被膜下血肿10%-50%，实质裂伤1-3cm）；Ⅲ级（被膜下血肿＞50%或破裂，实质裂伤＞3cm或累及肝叶）。本例肝被膜下血肿8cm×6cm（约占肝右叶表面积20%-30%，属Ⅱ级），但实质裂隙深度2cm（属Ⅱ级），但合并腹腔积液（提示被膜下血肿可能部分破裂），综合评估为Ⅲ级。问题2：特殊性及风险：①肝硬化背景：肝组织质脆、再生能力差，裂伤易扩展；②凝血功能异常（PT延长、PLT降低）：加重出血风险；③门脉高压：肝血流丰富，损伤后出血更汹涌；④肝功能储备差（Child-PughB级）：术后易发生肝衰竭；⑤腹腔积液可能为血性（需与肝硬化腹水鉴别），但本例Hb降低提示活动性出血。问题3：治疗方案：非手术指征：血流动力学相对稳定（BP95/60mmHg，无持续下降），腹腔积液量少（约300ml），CT未提示活动性出血（增强CT无造影剂外渗）。具体措施：①绝对卧床，禁食水；②止血：静脉输注氨甲环酸（1gbid）、维生素K1（10mgqd）；③支持治疗：输注新鲜冰冻血浆（纠正凝血）、血小板（PLT＜50×10⁹/L时）；④保肝：还原型谷胱甘肽（1.2gqd）；⑤监测：每2小时测BP、P，每6小时查Hb